Diana Lapajová, LF UK BA, 5.ročník
Každoročne sa na svete narodí asi 15 miliónov novorodencov predčasne, väčšinou s nízkou pôrodnou hmotnosťou (LBW). Predčasný pôrod (PTB) je bohužiaľ hlavnou príčinou novorodeneckej úmrtnosti, chorobnosti či vzniku vývojových anomálií. Základné príčiny predčasných pôrodov však stále nie sú celkom jasné. Presná identifikácia rizikových faktorov, ktoré sú schopné intervencie, má v tejto problematike významný prínos.
V posledných dvoch desaťročiach sa veľa štúdii zameriava na odhalenie, či aj periodontitída predstavuje rizikový faktor PTB. Mnohé štúdie skúmajúce vzťah medzi periodontitídou a PTB popisujú periodontitídu ako jeden z možných rizikových faktorov PTB v dôsledku prítomnosti baktérií a prozápalových mediátorov v krvi počas infekcie a ich následnému vplyvu na vzdialené orgány. Avšak epidemiologické a intervenčné štúdie dospeli k rozporuplným záverom o tomto vzťahu.
V tomto článku zhrniem súčasné epidemiologické štúdie, štúdie na zvieratách a štúdie in vitro, ako aj intervenčné štúdie, zaoberajúce sa vzťahom periodontitídy a PTB.
Epidemiologické štúdie
Za posledných 5 rokov niekoľko prierezových štúdií uvádza koreláciu medzi periodontitídou a PTB. U žien, ktoré rodili predčasne, boli zistené horšie periodontálne parametre a významne vyššie hladiny zápalových mediátorov (IL-6 a PGE2) v gingiválnej tekutine v porovnaní so ženami, ktoré rodili v normálnom termíne. Predpokladá sa, že periodontitída v dôsledku zvýšenej hladiny zápalových mediátorov, môže zvýšiť riziko spúšťacích mechanizmov pôrodu a v konečnom dôsledku prispieť k predčasnému nástupu pôrodu. V roku 2016 však Martinez-Martinez a kolektív naznačili, že PTB je multifaktoriálny stav, a prítomnosť periodontitídy a periodontálnych patogénov nie sú dostatočné na spustenie PTB.
Zo 14 kontrolných štúdií publikovaných za posledných 5 rokov, hlási 12 štúdií súvis medzi periodontitídou a PTB, LBW (Low birth weight) alebo predčasne LBW (PLBW), zatiaľ čo 2 štúdie nenachádzajú žiadny súvis. V štúdii publikovanej v roku 2015 matky prvorodičky postihnuté periodontitídou mali osemkrát vyššiu šancu, že sa im narodí novorodenec s nízkou pôrodnou hmotnosťou v porovnaní s matkami v kontrolnej skupine. Matky a viacnásobné rodičky, postihnuté periodontitídou mali desaťkrát vyššiu šancu, že u nich dôjde k PTB a desaťkrát vyššiu šancu, že sa im narodí LBW novorodenec.
V kohortných štúdiách vyšetrovatelia sledovali tehotné ženy, s cieľom zistiť, či ženy s periodontitídou vykazujú vyšší výskyt PTB ako ženy bez periodontitídy. Z 11 publikovaných štúdií, 7 štúdií uvádzalo asociáciu medzi periodontitídou a PTB, LBW alebo PLBW a 4 štúdie neodhalili žiadnu asociáciu. V nemocničnej štúdii, ktorá zahŕňala 790 tehotných žien, sa zistilo, že periodontitída je rizikovým faktorom pre PTB a nezávislým rizikovým faktorom pre LBW.
Rozličnosť záverov spomínaných štúdií vysvetľujú nasledovné fakty. Štúdie pracovali s rozličnou definíciou periodontitídy a rozličným nepriaznivým výsledkom tehotenstva (PTB alebo LBW). Taktiež niektoré rizikové faktory pre periodontitídu, sú súčasne rizikovými faktormi aj pre PTB (etnický pôvod, socio-ekonomické podmienky, užívanie tabaku) a môžu tak ovplyvňovať súvislosť medzi periodontitídou a PTB.
Biologická hypotéza
Periodontitída je veľmi rozšírené, infekčné a zápalové ochorenie závesného aparátu zubov spôsobené prevažne gram-negatívnymi baktériami, ktoré kolonizujú subgingiválnu oblasť a produkujú významné množstvo prozápalových mediátorov. Tým periodontitída pôsobí ako vzdialený rezervoár mikróbov a zápalových mediátorov, ktoré môžu ovplyvniť tehotenstvo a prispieť k indukcii PTB.
Mikroorganizmy, podieľajúce sa na jej vzniku, vďaka svojej schopnosti rýchlej kolonizácie, schopnosti vyhnúť sa obranným mechanizmom hostiteľa a schopnosti produkovať látky, ktoré priamo prispievajú k deštrukcii tkaniva, môžu pôsobiť ako patogény aj v iných častiach tela. Tieto patogény a ich vedľajšie produkty sa dostávajú do placenty, vstupujú do plodovej vody a fetálneho obehu, čo vedie k aktivácii zápalových signálnych dráh. Bakteriálne kmene spôsobujúce periodontitídu sa vyskytujú v určitých hladinách v placente aj za fyziologických podmienok, ale ich zvýšená hladina môže súvisieť s prítomnosťou periodontitídy u matky.
Prehľad z roku 2013 taktiež uvádza súvislosť medzi hladinou zápalových mediátorov v gingiválnej tekutine a PTB. U podskupiny pacientov trpiacich ťažkou formou periodontitídy sa vyskytli zvýšené hladiny zápalových mediátorov (najmä IL-1β a IL-6), ktoré cestou krvného obehu spôsobili akútnu zápalovú odpoveď v pečeni. Následne zvýšená hladina C-reaktívneho proteínu predstavovala významný rizikový faktor PTB. Klinické štúdie túto súvislosť potvrdili a uviedli, že cytokíny (IL-1β a IL-6) majú významnú úlohu pri vzniku PTB. IL-1β u tehotných žien spôsobuje aktiváciu pôrodu prostredníctvom produkcie PGE2 placentou. Rodičky, ktoré rodili predčasne, preto mali signifikantne zvýšené hladiny IL-6 a PGE2.
Štúdie na zvieratách
Bakteriálne kmene spôsobujúce periodontitídu boli injikované gravidným zvieratám do malej komory, čo umožnilo vytvorenie miesta infekcie dostatočne vzdialeného od fetoplacentárnej jednotky a tak imitovalo periodontálnu infekciu. Tieto výsledky odhalili, že infekcie matiek periodontálnymi patogénmi zvyšujú hladiny cirkulujúcich zápalových mediátorov a následne indukujú PTB.
In vitro experimenty
Pre dôsledné preskúmanie molekulárnych mechanizmov, ktoré sú základom PTB vyvolaných periodontitídou, sa uskutočnili aj experimenty in vitro. Vo väčšine modelov in vitro boli periodontálne patogény použité na infikovanie placentárnych tkanív alebo bunkových línií trofoblastov. Tieto experimenty boli navrhnuté tak, aby zjednodušene a reprodukovateľne napodobňovali parodontálnu infekciu in vitro a následne umožnili skúmať interakciu medzi parodontálnymi patogénmi a placentárnymi tkanivami. In vitro modely preukázali, že periodontálne patogény a ich vedľajšie produkty indukujú vylučovanie zápalových mediátorov a apoptózu v placentárnych tkanivách.
Účinnosť liečba na prevenciu PTB
Preventívna účinnosť periodontálnej liečby na prevenciu PTB stále nebola presne stanovená, keďže liečba záleží od mnohých faktorov a to od stupňa periodontitídy, zloženia mikrobiálneho spoločenstva, terapeutického plánu, efektivity liečby a od obdobia tehotenstva, v ktorom je liečba aplikovaná. Periodontálna liečba zahŕňa odstraňovanie a kontrolu plaku, supragingiválny a subgingiválny scaling, debridement povrchu koreňa a doplnkové použitie chemických látok.
Na vyhodnotenie periodontitídy ako rizikového faktora pre PTB sa uskutočnili intervenčné štúdie posudzujúce účinnosť periodontálnej liečby na riziko PTB. V týchto štúdiách boli ženy s existujúcou periodontitíou náhodne rozdelené do dvoch skupín. Jedna skupina žien podstupovala periodontálnu liečbu počas tehotenstva alebo pred tehotenstvom, zatiaľ čo druhá skupina liečbu neabsolvovala. Cieľom štúdie bolo posúdiť, či periodontitída bola rizikovým faktorom pre PTB a to určením, či periodontálna liečba znížila výskyt PTB. Štúdie dosiahli rozporuplné závery.
Záver
Keďže sa naďalej zverejňujú protichodné epidemiologické a intervenčné štúdie, na základe doterajších štúdií sa dospelo ku dvom názorom:
1) Závažná a / alebo generalizovaná periodontitída podporuje PTB.
2) Periodontitída podporuje iba PTB u tehotných žien, ktoré sú mladé alebo infikované vírusom HIV, prípadne trpia preeklampsiou, či obezitou pred tehotenstvom. Ohrozené sú aj ženy s náchylným genotypom.
Aj keď intervenčné štúdie uvádzali protichodné výsledky, starostlivosť o zdravie ústnej dutiny je dôležitou súčasťou preventívnej starostlivosti, ktorá je počas tehotenstva účinná a bezpečná ako pre matku, tak aj pre novorodenca a mala by byť podporovaná už pred tehotenstvom, ale aj počas tehotenstva.
Zdroje:
1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28243243/
2. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2017.00139/full
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5303728/
4. Ilustračné obrázky: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2017.00139/ful
