Vladimír Opalka, LF UPJŠ KE, 6.ročník
V súčasnej dobe je trend a tlak na zachovávanie čo najväčšieho množstva tvrdých zubných tkanív. Tým pádom sa snažíme preparáciu zuba spraviť čo najmenej invazívnou. Toto šetrenie TZT nám umožňujú relatívne nové keramické materiály, ktoré majú čoraz viac vyhovujúce mechanické vlastnosti, a dokážu byť pri adhezívnej fixácii odolné aj pri minimálnej hrúbke materiálu. Na to, aby sme dostali prediktabilné výsledky, je potrebné dodržiavať presné protokoly. S rýchlym nástupom rôznych materiálov dochádza k vzniku neprehľadnosti postupov fixácie. Pre tieto nezrovnalosti je v tomto článku vytvorený systematický prehľad adhezívnej fixácie leptateľných keramických koruniek.
A) Príprava keramickej korunky
1) V prvom kroku je nutné skontrolovať si okraje koruniek, kde sa nesmie vyskytovať glazovacia keramika. Tá nie je dobre leptateľná, a tak vzniká riziko nedostatočne pevnej adhezívnej väzby a tiež možnosť vzniku diskolorácií v oblasti prechodov korunka-zub. Ak je glazovacia keramika prítomná na tomto mieste, zubný technik/zubný lekár ju odbrúsi mikromotorom za stálych otáčok. Odporúča sa znova keramické korunky vypáliť pre tzv. “zaceľovacie” pálenie, ktoré zacelí mikropraskliny vzniknuté preparáciou.
2) Pokračujeme leptaním vnútorného povrchu korunky pomocou kyseliny HF (fluorovodíkovej), keďže keramické korunky sa nepieskujú. Pieskujú sa len v laboratórnej fáze, kedy sa odstraňuje zatmeľovacia hmota. Potom nasleduje finálne pálenie, ktoré “zacelí” mikrotrhliny. Leptanie začíname nanesením kyseliny po celej vnútornej ploche vrátane periférnych častí. Lítiumdisilikát (emax) sa leptá pomocou 5% HF 20 sekúnd. Leucit a živicová keramika pomocou 10 % HF 60 sekúnd. Pozor na preleptanie, pri ňom dochádza k mechanickému oslabeniu korunky. Korunku následne opláchneme.
3) Po leptaní vznikajú na povrchu precipitáty solí. Tie sa odstraňujú pomocou a) vapky s parou, b) ultrazvukovej čističky s 95 % liehom na 4-5 minút, alebo c) vtieraním kyseliny ortofosforečnej po dobu 30 sekúnd.
4) Nasleduje silanizovanie naleptaného povrchu. Pri vysokej frekvencii používania silanu sa môže používať jedno-fľaštičkový systém. Dvoj-fľaštičkový systém nám však umožňuje mať silan vždy čerstvý, bez rizika odparenia rozpúšťadiel. Vzniká zmiešaním A+B fľaštičky po jednej kvapke zmiešavaním trvajúcim min 10 sekúnd. Silan sa aplikuje v 2 až 3 tenkých vrstvách na vysušený povrch keramiky. Po nanesení by sa mal tento povrch osušiť a zahriať, najľahšie pomocou fénu na vlasy po dobu 2 minút.
5) Tesne pred nasadením práce sa nanesie bond a fixačný cement do korunky, pričom dávame pozor na vznik bublín, ktoré by mohli spôsobiť vznik neestetických sivastých spotov. Výsledok pri použití fixačného cementu a adhezíva rovnakej značky je najlepší, sme si tak istí ich vzájomnou kompatibilitou. Je tiež vhodné vyhnúť sa kombinácii self-etch bondu a chemicky tuhnúceho cementu, kde sa vďaka reziduálnym kyslým zložkám znižuje chemická polymerizácia cementov.
B) Príprava zuba na fixovanie korunky
1) Začíname nasadením kofferdamu, ktorý sa snažíme fixovať v oblasti preparovaných zubov pomocou slučiek z dentálnych nití ukotvených v oblasti krčkov zubov (pod preparačnou hranicou), pričom konce nití sú fixované na kovový rámček. Výhodou nití je ľahšia manipulácia v pracovnom poli a menšie riziko poškodenia preparačného sklovinového okraja zuba. Ak je potrebné použiť kovovú sponu, tak najprv nasadzujeme sponu (pre lepší prehľad pri nasadzovaní), až potom blanu.
2) V druhom kroku sa opieskuje povrch zuba 27 µm Al2O3 pieskom, pričom si susedné zuby chránime kovovou páskou. Ak preparácia siaha až do dentínu, pieskovanie by malo trvať minimálny čas.
3) Po pieskovaní si vyskúšame dosad korunky na zube. Pri skúške môžeme použiť silikónový krém, ktorý nanesieme do korunky, a tú následne nasadíme. Necháme ho stuhnúť a vyberieme korunku. Tam, kde sa krém “neodkrojil” od okraja a ostala tam vrstva krému, je prítomná špára.
4) Následne si na okolité zuby adapujeme teflónovú pásku, ktorá pokrýva celý povrch susedných zubov.
Stabilizujeme ju pomocou slučky zo zubnej nite. Teflón nám chráni tieto zuby pred nasledujícim etchingom.
5) Sklovinu zuba leptáme 30 až 60 sekúnd kyselinou H3PO4, keďže v tomto časovom rozmedzí sa sklovina ešte nedá preleptať. Dentín leptáme 10, maximálne 15 sekúnd. Následne opláchneme a osušíme povrch zuba. Môžeme použiť kvapku alkoholu na uľahčenie vysušenia, ak preparácia prebiehala v sklovine. Ak sme po preparácii robili
*IDS dentínu (immediate dentin sealing), stačí toto miesto opieskovať, už sa neleptá. Kompozit sa silanizuje a nechá sa odpariť pomocou tepla polymerizačnej lampy.
6) Nasleduje aplikácia bondu na povrch zuba, ale nepolymerizuje sa.
Po aplikácii fixačného cementu do vnútra korunky ju nasadíme na zub a pritlačíme. Štetcom sa zbavíme hrubých prebytkov a na náhradu znova zatlačíme. Malé prebytky ponecháme a neuvoľňujeme tlak na náhradu. Pokračujeme svietením polymerizačnou lampou po dobu 60 až 90s na každej plôške, pričom začíname z orálnej strany. Svietenie musí byť prerušované, aby nedochádzalo k zahrievaniu tkanív, predovšetkým mäkkých tkanív. Po polymerizácii aplikujeme glycerínový gél, po ktorom znova spolymerizujeme oblasť prechodu korunky a zuba. Ak by sa nepoužil glycerínový gél a následne nespolymerizovala spomínaná oblasť, mohlo by dôjsť ku vzniku špáry pri leštení nespolymerizovaného kompozitu. Ak sú však prebytky vo väčšej vrstve, táto povinnosť odpadá. Zbytky fixačného cementu odstraňujeme pomocou a) scaleru, b) skalpelu číslo 12, pričom ním pohybujeme smerom od sulcus gingivalis hore, aby nedošlo k poškodeniu gingívy. Ak používame scaler, je vhodné vybrať špeciálny mohutný scaler. Originál paro-scaler by sme po čase ľahko zničili. Zvyšky sa doleštia soflex-diskom alebo leštiacou gumičkou. Diamantová pasta sa nepoužíva, pretože sa ťažko rozlešťuje na povrchu keramiky. Posledným krokom je vypláchnutie gingiválneho sulku roztokom chlorhexidínu, aby sme uľahčili hojenie gingívy a vypláchli zvyšky cementu.
* IDS, čiže immediate dentin sealing je postup nasledujúci po preparácii zubov na nepriame náhrady. Po preparácii môže dochádzať ku obnaženiu dentínu. Pre tento fakt je doporučovaná technika IDS, čiže okamžitého dentinového zapečatenia adhezívom, hneď po preparácii zuba, ešte pred odtlačkom. Zahŕňa všetky klasické kroky, a to: etching, priming, bonding, polymerizáciu svetlom a ešte opätovnú fotopolymerizáciu pod glycerínovým gélom.
Výhody IDS sú :
- Zvýšenie sily adhezívneho systému, ktorý po dobu 1 až 2 týždňov nezaťažovania je schopný zvyšovať svoju pevnosť väzby.
- Čerstvo obnažený dentín je ideálny substrát pre aplikáciu adhezíva.
- Ochrana dentínu počas obdobia medzi preparáciou a definitívnou fixáciou voči fyzikálnym, chemickým faktorom, baktériami a kontamináciou provizórneho cementu.
- Prispieva k zníženiu post-preparačnej citlivosti obnaženého dentínu.
