Alena Tihanová, DiS.
Synonymem pro dětského pacienta ve stomatologii by měla být prevence vzniku zubního kazu a případná eliminace komplikací s ním souvisejících.
Ve svém důsledku je třeba cílit již na potencionálního rodiče. Jedinec chápající zodpovědnost za své zdraví, pravděpodobně předá model tohoto chování svým dětem. Stomatologie ve vyspělých zemích je koncipována formou tzv. rodinných lékařů. V rámci pravidelného recall systému preventivních kontrol má každý člen dentálního týmu nezastupitelnou roli. Pečující osobu je třeba přesvědčit o významu spolupráce v zájmu dítěte i za cenu vlastního mírného diskomfortu. Krom kvalitativně i kvantitativně vyvážené stravy a pitného režimu, přiměřené lokální fluoridové substituce, je potřeba vyzdvihnout význam výběru pomůcek a dodržování zvolených technik čištění zubů. Správně cílená motivace by měla fungovat i ve chvíli, kdy se „nikdo nedívá“. K tomu je zapotřebí uzpůsobit motivaci a instruktáž konkrétní socioekonomické situaci dané rodiny. Jen dobře informovaný pacient může být dobrý pacient. A jen reálně splnitelné cíle mohou být motivační. Tam kde spolupráce selhává, je třeba hledat chybu především ve vlastních řadách a zamyslet se nad eliminací možných příčin neúspěchu. Protože ze zdravých dětí vyrostou zdraví rodiče.
Ideálem klienta stomatologického týmu by měl být jedinec s intaktním chrupem a zdravým parodontem. Prostředkem k dosažení tohoto cíle je důsledné a systematické předcházení onemocnění v dutině ústní. Nezbytná je maximální spolupráce všech zúčastněných stran, tedy lékaře, dentální hygienistky, zdravotní sestry, rodiče a hlavně dítěte.
Prevence u dětí začíná daleko před prořezáním prvního zoubku. Jedinec, který má sám nastaveny priority ohledně zodpovědnosti ke svému nejen orálnímu zdraví, bude kvalitnějším rodičem a členem „dentálního týmu“. První základní metou je tedy zdravý mikrobiom matky již od samého počátku gravidity. Následně zdravá, vyvážená strava a zvýšený důraz na sanaci a na profesionální i domácí dentální hygienu. Po narození dítěte by rodič měl dostávat průběžně srozumitelné informace o principech zubní prevence. Ať se jedná o poučení ohledně předpokládané časové osy erupce dočasného chrupu, úskalích i výhodách kojení, rozdílech mezi dočasným a stálým chrupem, specifikách výměny chrupu, tak zejména významu a technikách eliminace plaku z dočasného i smíšeného chrupu. Za velmi důležitou informaci považuji zdůraznění rizik spojených se slinným přenosem mikroorganismů. Všechny tyto informace lze předat klientce v rámci preventivní prohlídky nebo během dentální hygieny např. v elektronické podobě. Případné doplnění informací může zprostředkovat dentální hygienistka osobním cíleně individualizovaným pohovorem. Informační materiál je vhodné mít zpracovaný dle věkových skupin.
V informačních brožurách se postupně pečující osoba dozví, jak u dětí předcházet onemocnění v dutině ústní. Edukace k prevenci by se vždy měla skládat ze čtyř pilířů. Srozumitelně popsané etiologie onemocnění v dutině ústní vztahově provázané k dané věkové skupině (zub, bakterie, výživa = biofilm + čas = plak). Vztahu výživy k zubnímu kazu (vztahové souvislosti mezi pH v dutině ústní a principy metabolismu skloviny), význam fluoridace (dávkování fluoru vzhledem k věku, tj. základní poučení rodiče v kontextu zdrojů a působení fluoridů, ppm v zubních pastách, upozornění na rizika spojená s předávkováním fluoridy). Důležitým pilířem je systém pravidelných preventivních kontrol u zubního lékaře a dentální hygienistky. Zde by měl být zmiňován význam dočasného chrupu, rizika a následky předčasné ztráty tvrdých zubních tkání, možnosti remineralizace skloviny při včasném záchytu počínající kazivé léze.
V materiálu by měla být názorná fotodokumentace, rady a tipy, jak problémům předcházet a kontakt kam se obrátit v případě nejistoty. Rodič by měl být motivován pravidelně kontrolovat stav dutiny ústní svého dítěte. Vzhledem k značné agresivitě a progresi u časného dětského kazu by zejména u dětí do tří let měl být rodič nabádán k neodkladné konzultaci s lékařem nebo hygienistkou, je-li delegována lékařem. Pečující osoba by se měla dozvědět jak, čím a od jakého věku by měla používat konkrétní pomůcky a prostředky orální hygieny. V rámci dentální hygieny by hygienistka měla dbát na praktický nácvik čištění přímo v ústech dítěte a cíleně individualizovat obecné informace. Pečlivým, pravidelným přivykáním a postupným zapojováním vyšetřovacích i ošetřovacích nástrojů i přístrojů lze po několika návštěvách u dentální hygienistky dosáhnout sanovatelnosti kazivých lézí menšího rozsahu i u dvouletých dětí. Pětileté děti, které projdou takovouto přípravou od raného věku, potřebují procentuálně méně častou sanaci. Ale pokud je třeba, bývají ošetřitelné. Praktický nácvik dentální hygieny je vhodný již od prvního zoubku. Osvědčilo se mi seznamovat s prostředím ordinace již kojence a mladší batolata. Zásadou platící pro celé období dětského věku je zohlednění omezené trpělivosti malého klienta. Starší batolata obvykle zvládnou spolupracovat několik minut. Předškolní děti maximálně 10 minut. Děti je vhodné zvát na čas, v nejlepším případě ne několik dětí za sebou (pro případ, že by některé plakalo, byla by velmi ohrožena spolupráce ostatních dětí). V čekárně je vhodné mít hrací koutek, nebo krabici s hračkami uloženou např. v ordinaci. Sestra může hračky dětem půjčit, aby si zkrátily čekání.
Úsměv a milý rozhovor paní recepční, či sestry pomůže nejistému pacientovi zbavit se stresu z neznámého prostředí. Z mého pohledu nejdůležitějším okamžikem, rozhodujícím mnohdy o průběhu ošetření, je samotný příchod dítěte do ordinace. Pozornost musí být upřena na dítě. Pozdrav, oslovení, milé přivítání, oční kontakt a navázání hovoru s dítětem je pro následnou komunikaci stěžejní.
Děvčátka všech věkových kategorií velmi pozitivně reagují na kompliment obdivující např. krásu, účes, oblečení, obuv, nalakované nehtíky, velice často ochotně otevírají ústa, mají-li dělat „modelku“ při vytváření fotodokumentace.
Chlapci se rádi pochlubí hračkou, motivem na oblečení, je vhodné obdivovat jejich statečnost a velmi ochotně se zapojují do technické obsluhy soupravy např. opláchnutí plivátka, napuštění vody do kelímku apod.
Všechny nástroje i přístroje je nutné dítěti dopředu ukázat např. na prstíku. Často dobře poslouží přinesená hračka. Vždy malého klienta žádám o dovolení. „ Myslíš, že bych se mohla podívat na zoubky, jak jsou krásné? Jejda, nevidím ty vzadu, mohu si posvítit sluníčkem?“ Nesmíme však zradit dětskou důvěru. Je potřeba myslet i na detaily jako neoslnit dítě světlem, nepolekat jej spuštěním automatu na vodu při napouštění kelímku, upozornit na úmysl změnit polohu opěrky. Velmi traumatizující bývá hluk savky. Pokud si ale dáme tu práci a vysvětlíme dítěti, že světlo je jako sluníčko, savka brčko nebo vysavač, jezdící souprava může připomínat sedačku v lunaparku, vyplatí se to. Naopak velmi nevhodné je nechat jít dítě až po starším sourozenci nebo rodiči. Zejména nejedná-li se pouze o prevenci, ve smyslu „otevři ústa“ a aspekci pohledem. Vyprší totiž velmi křehký limit ochoty ke spolupráci. Dítě do 5 let má jasně osobně vymezený čas pro pobyt v ordinaci.
Rozhovor s rodičem by měl být veden stručně, věcně a rozvíjet jej lze až po vyšetření, eventuálně ošetření, kdy je vhodné, aby se dítěti věnovala sestra nebo třetí osoba. Z naší ordinace si každé dítě odnáší vybranou hračku za odměnu. Zatím co se dítě rozhoduje, který suvenýr je nejlepší, získáváme čas na rozhovor s doprovodem. Hračky do inventáře odměn nosí rodiče odrostlých dětí. Základní informace by lékař/hygienistka měli vědět z anamnestického dotazníku a předchozího pohovoru s rodičem. Pro navázání spolupráce je nezbytné získat pečující osobu do týmu. To znamená nevzbudit v něm pocit, že je jako rodič méněcenný, přizpůsobit informace a požadavky socioekonomickým a intelektuálním možnostem rodiny, velmi vhodné je najít cokoli, co je důvodem k pochvale. I kdyby to měl být fakt samotné přítomnosti. Každý rodič rád uslyší, že jeho dítě je krásné, milé, roztomilé nebo statečné. Je vhodné najít prognostická pozitiva, vžít se sám do role klienta.
U dětí všech věkových kategorií vyžaduji přítomnost rodiče v ordinaci. Jednak proto, že má kupní sílu, musí být dostatečně informován o všech pilířích prevence, vždy se názorně učí techniky čištění a také proto, že jako rodič by měl být dítěti oporou. Je potřeba vzít v úvahu vliv stresu a nejistoty na chování některých jedinců. Často nevhodné chování, arogance až agresivita jsou jen projevy strachu z neznámého. Proto bych chtěla apelovat na komunikaci a trpělivost. Jen dobře informovaný pacient může byt dobrým klientem. Zde má velký prostor dentální hygienistka. Může být lékaři velkým pomocníkem v hledání komunikačních cest mezi ním, pacientem i jeho zákonnými zástupci.
Ve své praxi učím čištění zubů většinou ve frekvenci 2x denně. Ráno dítě čistí samo, večer dočišťuje rodič. Čištění se zpětnou vazbou plak detektoru (roztok) učím rodiče dětí od 2- 3 let. Přičemž rodič až do mladšího školního věku má majoritní podíl na eliminaci plaku. Kontrolu pečující osoby prostřednictvím vizualizace plaku vyžaduji u dětí do cca 13 let věku. V některých případech i starších.
Dítě učím držet zubní kartáček jako tužku. Ve Ve věku 3-4 roky mi postačí, když je dítě schopno naučit se nesvírat kartáček v pěsti. Šikovné tříleté dítě si zvládne Foneho technikou velmi měkkým kartáčkem vyčistit protilehlou stranu vestibulárně, okluzní plošky (většinou dolní). V pěti letech by trénované dítě Foneho techniku mělo zvládat již na poměrně slušné úrovni. Nicméně dítě nedokáže domyslet důsledky zanedbání ústní hygieny a často není schopno udržet potřebnou dobu pozornosti, která je potřeba pro eliminaci plaku bezezbytku.
Rodič je v ordinaci názorně motivován čistit modifikovanou Bassovou technikou s apelem na cervikální oblasti zubních korunek a jamek v okluzi molárů. Aby pro dítě bylo čištění akceptovatelné, je důležité dbát na výběr vhodného kartáčku (mnoho značek zubních kartáčků má ve svém názvu soft nebo měkký, ale realita rigidity štětin tomu bohužel neodpovídá).
Osoba, která provádí čištění, nesmí na kartáček tlačit, k tomu velmi dobře slouží úchop „ jako tužka“. Poloha dítěte je vhodná v leže, opatrné odtažení tváře od zubu zajistí efektivní a zároveň atraumatickou adaptaci štětin kartáčku k plošce zubu. Zároveň je třeba zajistit kontakt celé plochy kartáčku se zubem, nikoli pouze špičkou. U čištění orálních plošek je vhodné nechat dítě odpočívat a odplivovat tak, aby si nevypěstovalo dávicí reflex, uvolnilo jazyk a nenapínalo žvýkací svaly. Dítě by mělo možnost dle potřeby vyplivnout pastu do kelímku.
Plně spolupracující děti a děti od 5 let doporučuji učit čistit již u umyvadla v koupelně. Pasty stačí velmi malé množství. Pouze ušpinit kartáček. Do doby než se dítě neodnaučí kartáček kousat, se mi osvědčilo dát dítěti 2 stejné kartáčky. Jeden, se kterým čistí dítě, druhý stejný, nerozkousaný, kterým čistí rodič.
Pozornost dítěte lze udržet pohádkou, tématickou básničkou, pohádkou v telefonu, tabletu nebo existují aplikace k elektrickým zubním kartáčkům. Z elektrických zubních kartáčků pro děti se z osobní zkušenosti přikláním k sonickým kartáčkům s malou pracovní hlavou. Tím, že se kartáček k plošce zubu pouze přikládá cca na dobu 3 vteřin, je snazší udržet jak horizontální rovinu-tzn. Hlavice kartáčku nepřesahuje okluzní rovinu a je přiložena cca polovinou na dásni a druhou polovinu na klinické korunce. Torzní osa hlavice je stočená 45 st. do sulcu.
Od chvíle kdy se prořežou první dočasné moláry do bodu kontaktu je nutno čistit mezizubí. Pokud dítě má stěsnání již v dočasném chrupu, doporučují flosspick. Kolem 4. roku dítěte začínáme zkoušet mezizubní kartáček. Vždy je nutno individuálně motivovat rodiče. Prakticky je techniku naučit aby byla netraumatická a důsledně kontrolovat dodržování doporučení. Kolem 5. roku začíná u dětí první fáze výměny chrupu. Je to období velkých změn. S nástupem do školy se dítě osamostatňuje. Vliv na chování mají čím dál tím víc vzory, které děti obdivují. Bohužel ne vždy jsou to vzory kladné. Dítě přechází od bezděčné formy učení k záměrnému rozvíjení intelektu a dovedností, zlepšuje se jemná motorika. Přes to až na výjimky si mezizubní prostory zvládne vyčistit dítě až kolem 10 roku života. U většiny dětí dozrává schopnost prostorového vnímání a interakce se zrcadlem nezbytná k atraumatickému zavádění mezizubních kartáčků až o 1 až 2 roky později.
V období prořezávání stálých zubů je třeba mít na mysli, že čerstvě prořezaný zub je náchylný k poškození, sklovina i kořenový systém stále dozrává. Je na místě poučit rodiče aby nažloutlý odstín nově prořezaného zubu neřešili abrazí, ale výživou skloviny pomocí stabilního pH (pravidelná, atraumatická, efektivní eliminace plaku), vhodného výběru zubní pasty a zubního kartáčku. Je třeba se věnovat i dohledu nad stravovacími návyky dětí.
V rámci profesionální dentální hygieny je třeba se vyvarovat abrazivním pískům a depuračním pastám. Depurace obecně je stále více nahrazována kvalitními, šetrnými, ve vodě rozpustnými písky. Ve své praxi používám výhradně písek na bázi disacharidu Trehalózy. Ačkoli je velmi účinný, jeho šetrnost ke tkáním, životnímu prostředí i soupravě je doložena mnoha studiemi.
Diskuse
Význam dočasného chrupu je neoddiskutovatelný, avšak sanaci je u malých dětí často potřeba spojit s nějakou formou sedace. To s sebou nese nejen zdravotní rizika, ale i logistickou a finanční zátěž. Účinná prevence a profylaxe je vždy nejjednodušší a nejvíce ekonomická varianta. V ordinaci lze krom odstraňování plaku, zubního kamene a pigmentací, provádět různé formy fluoridací. Možnostem ordinační profylaxe pomocí fluoridových laků se věnuji ve svých webinářích. U dětí do 4 let se přikláním výhradně k ordinační hloubkové remineralizaci pomocí laků. Nejlépe se mi osvědčil Tiefenfluorid Junior. Remineralizační laky je třeba aplikovat opakovaně a úspěch terapie je podmíněn akceptací profylaktických opatření, což vyžaduje spolupráci rodiče. Čistě fluoridační laky indikuji, pokud ze strany rodiče není snaha o změnu. Nejraději používám jednosložkový lak Lunos, je bez barvy a zápachu, jednoduše se aplikuje. Dětmi je velmi dobře tolerován, prakticky balený a tudíž i ekonomický. Domácí aplikace koncentrovaných gelů je dle mého názoru do cca 8 let velmi nebezpečná a navíc často neúčinná. Zejména proto, že dítě gel nenechá působit, ale spolyká jej.
Závěr
Dětský pacient je téma mnohými podceňované, některými obávané. Mě práce s dětmi celoživotně naplňovala. Jsou bezmocné a my dospělí rozhodujeme o jejich budoucnosti. Ale ony jsou naše budoucnost. Co se dítě naučí do 5ti let to považuje celoživotně za samozřejmost. Z dítěte s kvalitními hygienickými návyky vyroste adolescent, který může projít obdobím revolty. I když dojde k přechodnému zhoršení hygienického standardu, jedná se většinou o časově omezené období vzdoru a následky, pokud jsou, nemívají pro zuby fatální důsledky. Dítě má zažité návyky, ke kterým se opět vrátí. Oproti tomu děti, které začnou dentální hygienu navštěvovat až ve školním věku, se často v období puberty s hygienou dost zásadně potýkají, často mají více, či méně zasanovaný chrup, nebo neřešené ortodontické vady vznikající jako následek předčasné ztráty dočasných zubů. Další kumulace toxického plaku může být pro oslabené zuby zhoubná.
Každý ze členů stomatologického týmu má svou úlohu. Dentální hygienistka na indikaci lékaře aplikuje všechny formy prevence a profylaktické postupy zahrnující i psychologickou přípravu malého klienta a rodičů. Zubní lékař se díky tomu může plně soustředit na vlastní terapii.
Seznam použité literatury a zdroje informací:
- MERGLOVÁ, V., IVANČAKOVÁ, R. Zubní kaz a jeho prevence v časném dětském věku. Praha : Havlíček Brain Team, 2009
- MERGLOVÁ, V. Prevence vzniku zubního kazu u dětí. Pediatrie pro praxi, 2004, roč. 5
- HANDZEL, J. Jak souvisí výživa dítěte se vznikem dětského kazu –spolupráce dětského lékaře s pedostomatologem. Vox pediatriae,2010, roč. 10, Suppl.
- KILIAN, Jan et al., Prevence ve stomatologii, Praha: Galén, 1999, ISBN 80-7262-022-3
- https://www.duerrdental.com/en/products/dental-care/
6.https://www.humanchemie.de/en/prophylaxis-dental-hygenie/tiefenfluorid-juniorbrdeep-penetration-fluoridation-juniorbrtrial-package-2-x-5-ml
