Ivana Ligusová, LF UPJŠ KE, 5.ročník
Mnoho chirurgov nedá dopustiť na presnosť svojich rúk, čo je po rokoch praxe pochopiteľné. Existuje však aj spôsob, ako nechať svoju ruku pri implantácii viesť po presnej trajektórii, do presnej hĺbky a s veľmi prediktabilnými výsledkami – nazýva sa to CT riadená implantológia. V článku by som chcela v skratke opísať, o aký klinický postup ide a v čom spočívajú výhody a nevýhody tohto postupu.
Zhotovenie CBCT snímky spodnej polovice tváre pacienta je dnes štandardom pred zavedením každého implantátu. CBCT – Cone Beam Computed Tomography je rádiografická zobrazovacia metóda, ktorá umožňuje zubnému lekárovi zobrazovať 3D snímky tvrdých tkanív v orofaciálnej oblasti. 3D snímka umožňuje presne zmerať hrúbku kostného alveolu, je zásadný pre výber miesta implantácie, pri výbere veľkosti implantátu, či pri lokácii anatomických štruktúr ako canalis mandibularis a foramen mentale.
Definícia
Konvenčná implantológia z voľnej ruky bola učená, vykonávaná, modifikovaná a vylepšovaná už od prvého momentu prvého predstavenia dentálnych implantátov. U štandardnej implantácie implantuje doktor do predpokladaného miesta, ktoré si naplánoval počas hodnotenia snímku CBCT. Doktor si vyberie predpokladané miesto implantácie, no impantát vedie z voľnej ruky, kontroluje si uhol zavedenia zrakom. Úspech však závisí na ľudskom faktore, zrak neposkytuje 3D pohľad na štruktúru kosti.
CT riadená implantológia (CT Guided Surgery/Implantology) bola prvýkrát predstavená po roku 2000 a ide o zavádzanie implantátu pomocou šablóny. Táto šablóna vedie vrták v presne definovanej a vopred naplánovanej trajektórii.
Za poskytnutie fotografií implantológie vďačíme MUDr.Josefovi Kunkelovi,
Ph.D., ktorý pravidelne vykonáva túto terapiu vo svojej klinickej praxi.
Postup
Najprv je zhotovený CBCT sken, ktorý zaregistruje tvrdé zubné tkanivá pacienta v 3D. Následne sa vykoná digitálny odtlačok pomocou intraorálneho skeneru, ktorý registruje aj mäkké tkanivá. Tieto dva virtuálne modely špeciálny software spojí do jedného celku. Potom nasleduje fáza, kedy sa podľa anatomických štruktúr plánuje vhodné miesto na implantáciu.
Po definovaní budúcej pozície implantátov software automaticky vytvorí virtuálny model šablóny. Tá sa vytlačí na 3D tlačiarni z termoplastického biokompatibilného priehľadného materiálu, alebo sa vyfrézuje z tohto materiálu frézou. Šablóna má tvar podkovy a nasadá svojim tvarom na zuboradie. Sú v nej prítomné presne definované otvory, cez ktoré sa bude implantovať.
Najprv sa však do každého otvoru zavedie odolný kovový rukáv, ktorý bude pevne fixovaný v šablóne. Implantačný vrták sa teda zavádza cez úzky kovový valec, ktorý nedovolí implantačnému vrtáku vychýliť sa z definovanej osi a zabezpečí umiestnenie implantátu presne na miesto, ktoré bolo naplánované.
Ako drží šablóna na mieste? Je tvarovaná presne podľa anatómie okolitých zubov a dosadne presne na ne, rovnako ako dlahy alebo ortodontické retainery. Pri bezzubej čeľusti alebo sánke má šablóna ramená fixovateľné mikroskrutkou do vestibula.
Pri vytváraní miesta pre budúci implantát sa kosť preparuje od vrtákov s užším priemerom k vrtákom širším, otvor v kosti sa rozširuje postupne – aký význam má teda široký kovový rukáv na začiatku procesu, kým preparujeme najužšími vrtákmi? Aj tento problém je vyriešený. Do hlavného, v šablóne fixovaného kovového rukáva sa zakladajú počas celého procesu menšie kovové rukávy vždy s priemerom, ktorý má vrták, ktorý sa práve používa. Implantačný vrták sa teda zavádza cez úzky kovový valec, ktorý nedovolí vrtáku vychýliť sa z definovanej osi a zabezpečí umiestnenie implantátu presne na miesto, ktoré bolo naplánované.
Výhody
Podľa nemeckej štúdie, ktorá merala odchýlky zavedenia implantátov (Jakob Brief et.al.), je tento spôsob signifikantne presnejší ako manuálna implantácia. Doktor Casap z fakulty zubného lekárstva v Izraeli na základe výskumu jeho tímu tvrdí, že CT riadená implantácia zabezpečuje vysoko presnú navigáciu s odchýlkou menej než 0,73 milimetra. Exaktná peroperatívna navigácia dovoľuje chirurgovi precízne premietnuť operačný plán do reality ústnej dutiny pacienta.
Táto technika umožňuje vykonať zákrok cez veľmi malú incíziu, čo podľa štúdie Oh TL, Shotwell et.al, 2007 zlepšuje hojenie a znižuje bolestivosť a opuch tkanív pacienta po zákroku v porovnaní s technikou odkrytia laloka. Pri CT guided implantológii sa odstraňuje len cirkulárny výrez mäkkého tkaniva v mieste implantácie.
Keďže pri tejto metóde je presne známe miesto, kde bude budúca náhrada umiestnená a akú bude mať pozíciu voči okolitým zubom, počítač dokáže aj virtuálne zhotoviť korunkovú časť náhrady s možnosťou okamžitého vyfrézovania korunky, napríklad Cerec frézou. Je to veľkou výhodou pre chirurgov, ktorí uprednostňujú imediátne zaťaženie implantátu. Pacient teda môže odísť s hotovou náhradou zuba ešte v deň implantácie.
Rovnako je možné poslať technikovi digitálny plán budúcej implantácie mnoho dní pred samotnou implantáciou, aby zhotovil protézu na implantátoch, ktorá bude dostupná v deň implantácie. Šetrí sa tým počet návštev pacienta.
Po získaní skúseností môže CT riadená implantológia aj skrátiť čas zákroku, najmä pri implantácii viacerých implantátov. Miesto implantácie je definované bez nutnosti rozhodovania o mieste a uhle zavedenia.
V neposlednom rade tento spôsob zlepšuje komunikáciu s pacientom. Vizualizácia liečebného plánu dodáva pacientovi väčšiu psychickú pohodu, prináša spôsob jednoduchého vysvetlenia možností terapie, potenciálnych rizík, či zobrazenia predpokladaného výsledku.
Nevýhody
Samotná technológia nezaručuje úspech, vykonávať CT riadenú implantológiu si vyžaduje dôkladnú zručnosť a vedomosti o správnom vykonávaní všetkých krokov tejto metódy. Je potrebné absolvovať školenia, doktor musí mať zručnosť práce so softvérom a aj skúsenosti s plánovaním miesta zavedenia implantátu. Problém môže byť aj nedostatok motivácie začínať s novým postupom.
Nutnosť investovania finančných nákladov je taktiež nevýhodou. Potrebné prístrojové vybavenie (CBCT, intraorálny skener, špeciálne implantačné inštrumentárium) spočiatku zvyšujú finančné náklady na výkon, skúsený doktor však dokáže pomocou šablóny implantovať rýchlejšie, a pri implantáciách viacerých zubov vie ušetriť čas a úsilie vynaložené na zákrok, čo naopak znižuje náklady.
CT riadená implantácia nemusí byť vždy ideálna voľba pri posteriórnych implantáciách. Šablóna položená na zuboradie má istú výšku, preto je potrebné inštrumentárium s predĺženými vrtákmi. U pacientov s obmedzenou schopnosťou otvorenia úst to môže byť problém, avšak firmy prišli na trh už aj s veľmi tenkými šablónami, podobnými ortodontickým retainerom.
Záver
CT riadená chirurgia, technológia pôvodne vyvinutá pre neurochirurgov, umožňuje zavedenie dentálneho implantátu bezpečne a prediktabilne. Hlavným dôvodom využívania CT riadenej implantológie je zvýšiť presnosť zavedenia implantátu – viaceré klinické štúdie potvrdili, že táto metóda dovoľuje doktorovi preniesť plánovaciu fázu do reality s mimoriadnou presnosťou. Ďalšími výhodami sú zníženie pooperačnej bolesti a opuchu, možnosť imediátneho nahradenia zuba či skrátenie času najmä pri implantovaní viacerých implantátov. Moderné technológie hrajú čoraz väčšiu rolu v zlepšovaní starostlivosti o pacientov a v redukovaní možných nežiadúcich výsledkov terapie.
Zdroje:
- Oh TJ, Shotwell J, et.al.: Flapless implant surgery in the esthet- ic region: Advantages and precautions. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27: 27–33.
- Jakob briefet al., 2005, Accuracy of image‐guided implantology
- Nardy Casap DMD: Navigation surgery of Dental implants: Assesment of the accuracy of the image guided implantology system
- Elias, Carlos, 2011: Factors Affecting the Success of Dental Implants
