Pavlína Vozárová, 4. ročník, LF UK
Nedostatočné mechanické opracovanie, perzistujúca infekcia v kanálikoch, preplnenie alebo nedoplnenie koreňového kanálika či netesniaca výplň endodonticky ošetreného zuba sú jedny z najčastejších dôvodov zlyhania endodontickej terapie zuba. A keďže záujem o endodontické ošetrenie každým dňom rastie, je dôležité o týchto chybách vedieť a vyhýbať sa im. Cieľom tohto článku je zoznámiť sa s danými chybami.
Úvod
Endodontické ošetrenie je pomerne predvídateľné ošetrenie s uvádzanou mierou úspešnosti až 86 – 98%. V literatúre však neexistuje konsenzus o konzistentnej definícii kritérií „úspešnosti“ endodontického ošetrenia. Podobne „zlyhanie“ endodontického ošetrenia má mnoho definícií. Podľa niektorých štúdii by sa za zlyhanie malo považovať hlavne opätovné objavenie sa klinických symptómov spolu s rádiologickým periapikálnym prejasnením. Endodonticky ošetrený zub by mal byť vyhodnotený klinicky aj rádiologicky, aby bolo ošetrenie koreňových kanálikov považované za úspešné. U pacienta by takisto mali byť naplánované kontroly na potvrdenie úspešnosti liečby a ubezpečení sa, že príslušný zub je funkčný.
Na zlyhaní endodontického ošetrenia sa podieľa nespočetné množstvo faktorov, z ktorých najčastejšie sú:
- Pretrvávanie baktérii
- Nedostatočné vyplnenie kanálika (zle vyčistené či obliterované kanáliky)
- Preplnenie výplňovými materiálmi
- Nedostatočný koronálny uzáver
- Neošetrený kanálik (akcesórne či hlavné)
- Iatrogénne procedurálne chyby (napr. zlý dizajn prístupovej kavity)
- Komplikácie s inštrumentáriom (perforácie, zalomený koreňový nástroj)
Cieľom endodontického ošetrenia je dôkladné opracovanie a vyčistenie koreňových kanálikov od akéhokoľvek infikovaného tkaniva zubnej drene tak, aby bolo možné priestor kanálika vytvarovať a pripraviť na vyplnenie inertným materiálom, čím sa zabráni alebo minimalizuje možnosť reinfekcie. Zlyhanie nastáva, keď endodontické ošetrenie nespĺňa štandardné klinické princípy.
Perzistencia baktérii
Úloha baktérií v periradikulárnej infekcii je v literatúre dobre známa a endodontická liečba bude ohrozená vyššou pravdepodobnosťou zlyhania, ak mikroorganizmy pretrvávajú v kanálikoch v čase jeho plnenia. Najčastejšie baktérie unikajú dezinfekčným prostriedkom v oblastiach zuba ako sú zúženia, dentínové tubuly či ramifikácie. Bolo taktiež preukázané, že ošetrenie má väčšiu pravdepodobnosť zlyhania v kanálikoch s rádiologickým periapikálnym nálezom než tie bez neho práve v dôsledku prítomnosti baktérii v periapikálnom priestore. Okrem neadekvátneho debridementu a dezinfekcie kanálikov je dôvodom perzistencie baktérii aj netesniaca apikálna výplň. Pri nej dochádza k prepúšťaniu tekutín, čo môže kedykoľvek vyvolať periradikulárny zápal. Na zabezpečenie dlhotrvajúcej funkčnosti endodonticky ošetreného zuba je preto dôležité dôkladná dezinfekcia a debridement koreňového systému.
Nedoplnenie či preplnenie koreňovou výplňou
Okrem dôkladnej dezinfekcie a debridementu je ďalším dôležitým faktorom kvalita uzáveru kanálika. V štúdii vykonanej na 1001 endodonticky ošetrených zuboch bola dokonca najdôležitejším faktorom úspešnosti endodontického ošetrenia. V ďalšej štúdii skúmajúcu zlyhania endodontickej terapie 65% prípadov zlyhalo kvôli zlej koreňovej výplni, na rozdiel od 42% prípadov, ktoré súviseli s neošetrením jedného kanálika vo viackoreňových zuboch. Úspešnosť sa prirodzene znižovala pri zuboch s nedoplneným alebo preplneným kanálikom a zvyšovala sa u zubov s výplňou končiacou presne alebo v rozmedzí 2 mm od apexu. Pre porovnanie preplnených a nedoplnených kanálikov mali preplnené kanáliky 4x väčšiu šancu zlyhania ako nedoplnené. Preplnené kanáliky mali horšiu prognózu u zubov s existujúcou periradikulárnou léziou a zaznamenaná bola aj vyššia incidencia periradikulárnej periodontitídy. Avšak niektoré štúdie súvislosť medzi preplnenými kanálikmi a zlyhaním terapie nepotvrdili.
Nedostatočný koronálny uzáver
Po správne zhotovenej koreňovej výplni je dôležité vstup do koreňových kanálikov uzavrieť pevne tesniacou koronálnou výplňou, aby sa predišlo prieniku baktérii z prostredia ústnej dutiny. Netesniaca koronálna výplň životnosť endodonticky ošetreného zuba znižuje i napriek adekvátne zhotovenej koreňovej výplni. Je preto dôležité zabezpečiť tesnosť výplne a adekvátne ošetriť korunku endodonticky ošetreného zuba napr. protetickou prácou.
Komplikácie s inštrumentáriom
Rotačné nástroje majú tendenciu sa zlomiť v koreňových kanálikoch, pokiaľ sa nedodržia pravidlá preparácie prístupovej kavity či pravidlá používania rotačných nástrojov dané výrobcom. Kvôli zalomenému nástroju je prístup do distálnych častí kanálika sťažený, čo môže mať nežiadúci efekt na dezinfekciu a neskôr na uzáver kanálika. Najmä nedostatočné vyčistenie apikálnej časti môže viesť k perzistujúcej infekcii v danej oblasti. Prognóza daného zuba záleží teda od miesta, kde došlo k zalomeniu nástroja a ako veľmi kanálik zostal priechodný. Časť štúdii zaoberajúca sa touto problematikou však preukázala, že samotný nástroj nie je príčinou zlyhania endodontickej terapie, ale nedostatočná dezinfekcia a výplň v danom kanáliku áno. Teda pokiaľ sa preoperačne v kanáliku nenachádzala infekcia ani periradikulárny nález, zalomený nástroj neovplyvní prognózu daného zuba.
Neliečené kanáliky
Nie je nezvyčajné v praxi neúmyselne vynechať kanálik počas endodontického ošetrenia. Najčastejšie sa tak deje pri molároch, kde počet kanálikov presahuje počet koreňov. Nedostatočná preparácia prístupovej kavity ešte viac sťažuje zubnému lekárovi možnosť lokalizovať akcesórne kanáliky. Baktérie v takto neošetrenom kanáliku následne vedú v endodonticky ošetrenom zube k pretrvávaniu symptómov. Štúdia vykonaná na 1100 zuboch, kde zlyhala endodontická terapia, zistila, že 42% zubov malo neliečený kanálik, zatiaľ čo iná štúdia, vykonaná na 5616 molároch zistila, že najčastejšie vynechaným kanálikom bol MB2.
Záver
Pri endodontickom ošetrení je potrebné pamätať na tieto najčastejšie sa vyskytujúce chyby a je na zubnom lekárovi, aby venoval pozornosť detailom, čím nielen zlepší samotnú kvalitu endodontického ošetrenia, ale aj maximalizuje jej úspech. Pravidelné následné kontroly pomáhajú pri hodnotení výsledku ošetrenia a mali by sa vykonávať aspoň raz ročne, aby sa monitorovali akékoľvek zmeny.
Zdroje:
- Tabassum S, Khan FR. Failure of endodontic treatment: The usual suspects. Eur J Dent. 2016 Jan-Mar;10(1):144-147. doi: 10.4103/1305-7456.175682. PMID: 27011754; PMCID: PMC4784145.
