MDDr. Barbora Hocková, MUDr. Rastislav Slávik, MUDr. MDDr. Juraj Abelovský, MUDr. MDDr. Adam Stebel PhD
Defekty v orofaciálnej oblasti vznikajú v dôsledku úrazov, zápalových stavov, vrodených vád, ale predovšetkým v dôsledku ablatívnej fázy chirurgickej liečby onkologických ochorení. Chirurgická liečba týchto defektov je neoddeliteľnou súčasťou nášho odboru maxilofaciálnej chirurgie.
V procese liečby je snaha defekt uzavrieť a rekonštruovať podľa pôvodne stratených tkanív, čo je v oblasti hlavy a krku komplikované zložitosťou anatomických štruktúr a funkčných celkov orgánov. Dosiahnutie zahojenia rany a obnovenia integrity či už slizničného alebo kožného krytu v čo najkratšom čase je cieľ, o ktorý sa lekári v chirurgických odboroch snažia už celé desaťročia. (1)
V prípade chirurgie hlavy a krku z pohľadu uzáveru defektov rôznej etiológie musíme prihliadať na anatomické špecifiká a fyziologické funkcie, ktoré je nutné pri uzávere defektov obnoviť. Približne okolo roku 1970 Mathes a Nahai(2) predstavili nielen koncept muskulárnych a muskulokutánnych lalokov, ale súčasťou ich publikácií bol aj takzvaný ,,reconstructive ladder“ – rekonštrukčný rebrík, ktorý bol algoritmom pre voľbu možnosti rekonštrukcie, založený na princípe, čím jednoduchšie riešenie, tým lepší výsledok.
V prípade chirurgickej liečby defektov, existujú v odbore maxilofaciálna chirurgia rôzne techniky a možnosti uzáveru. Logicky pristupujeme k možnostiam uzáveru rán od jednoduchých možností ku tým zložitejším, pričom máme na pamäti, že za určitých okolností sú na dosiahnutie lepšieho výsledku potrebné sofistikovanejšie techniky. (3) Ak by sme chceli v jednoduchosti vysvetliť podstatu uzáveru defektu v závislosti od rekonštrukčného rebríka, nie je ňou používať technicky najjednoduchšiu možnosť. Podstatou je použiť najjednoduchšiu možnosť, ktorou dosiahneme optimálnu formu a funkciu, pre daný rozsah chirurgického defektu. Všetko závisí od chirurgického úsudku, ale i od celkového zdravotného stavu pacienta a možností pracoviska.
V rámci rekonštrukčného rebríka je základnou a zároveň najjednoduchšou možnosťou uzáveru rany primárna sutúra. Pre primárnu sutúru je nutný, a to obzvlášť v oblasti hlavy a krku, dostatočný objem tkanív a dobrá mobilizácia okrajov rany. Rana by po zašití nemala byť pod ťahom, čo by mohlo viesť k nekróze tkanív. V oblasti hlavy a krku z dôvodu zložitej anatomickej stavby jednotlivých štruktúr nie je v niektorých prípadoch možný uzáver defektov pomocou primárnej sutúry. Použitie autológnych tkanív na uzáver defektov bolo prvýkrát opísané pred 2 500 až 3 000 rokmi. (4) Autológne kožné štepy, ako sú štepy s plnou alebo redukovanou hrúbkou, sú možnosťou uzavretia kožných defektov ako súčasť rekonštrukčného rebríka už dlhý čas. Klasifikácia autológnych kožných štepov je založená na hĺbke odobratej kože. Z praktického hľadiska sa na uzatváranie rany používa niekoľko typov kožných štepov. V prípade, ak odoberáme celú epidermis a dermis aj s pridruženými adnexa, štep je v anglickej literatúre nazývaný ako full-thickness skin graft (FTSG), teda kožný štep v plnej hrúbke, ktorý pomáha predchádzať kontraktúre kože a tým zlepšuje kozmetický efekt. Alternatívne môžeme používať štepy, ktoré obsahujú celú epidermis, ale iba časť dermis, tieto kožné štepy nazývame kožné štepy s redukovanou hrúbkou, v anglickej literatúre pod názvom split-thickness skin graft (STSG). Tento typ štepov poskytuje a podporuje krytie a uzavretie rany, taktiež obnovuje správnu funkciu pokožky. Nebránia však kontraktúre kvôli ich redukovanej hrúbke. (5)
Kazuistika uzáveru postraumatického defektu mäkkých tkanív pomocou kombinácie primárnej sutúry a kožného štepu v plnej hrúbke
Obr. č.1: Pacientka počas vyšetrenia na urgentnom príjme, zdroj: vlastný archív autorov
Obr. č.2: Pacientka bezprostredne po ukončení chirurgického výkonu, zdroj: vlastný archív autorov
40-ročná pacientka privezená posádkou rýchlej zdravotnej pomoci na urgentný príjem s devastačným poranením tváre, údajne po páde na hlavu v ebriete za neznámych okolností. Následne po kontrole vitálnych funkcií sme u pacientky počas vyšetrenia identifikovali a ošetrili zdroj aktívneho krvácania z mäkkých tkanív tvárovej oblasti. Zdroj arteriálneho krvácania v oblasti mediálneho očného kútika sme zastavili lokálnym podväzom arteria angularis. Na základe zobrazovacieho vyšetrenia u pacientky neboli prítomné známky poranenia iných častí tela, a preto po orotracheálnej intubácii prebehla explorácia rán, pričom nálezu dominovalo semiamputačné poranenie nosa, ktoré zostalo spojené s mäkkými tkanivami tváre len v oblasti hornej pery vľavo. Ďalej sme identifikovali laceračno-stratové poranenie v oblasti kože čela a regio radix nasi, dislokované a obnažené ossa nasalia a septum nasi. Vzhľadom na semiamputačné poranenie nosa mala pacientka tržno-laceračné rany hornej a dolnej pery v celej hrúbke, ako aj vestibula hornej a dolnej čeľusti. Z pohľadu defektov tvrdých tkanív sme zistili stratové poranenia v oblasti alveolárneho výbežku a avulziu frontálnych zubov hornej a dolnej čeľuste. Operačný výkon prebehol v rozsahu odstránenia mnohopočetných cudzích telies, opakovaných preplachov a dezinfekcie ukončené sutúrou rán vo vrstvách. V rámci operačného výkonu prebiehali konzultácie s infektológom, keďže na základe neznámej anamnézy úrazu bolo zvažované aj zavinenie zvieraťom, bola pacientka v pooperačnom období preočkovaná proti tetanu a rabies. Počas hospitalizácie u pacientky prebehla rekonvalescencia bez známok infekcie či dehiscencie rán a pacientka bola prepustená v skorom období do domácej liečby. Kvôli zostatkovému defektu v oblasti mäkkotkanivovej časti radix nasi sme u pacientky realizovali uzáver defektu pomocou kožného štepu v plnej hrúbke zo supraklavikulárnej oblasti v druhej dobe.
Zavedenie lalokov do rekonštrukčnej chirurgie bolo významným medzníkom. Defekty, ktoré sa v minulosti rekonštruovali len primárnou sutúrou alebo hojením per secundam, sa mohli kryť plnohodnotným tkanivom či už z blízkeho okolia, alebo zo vzdialených miest pacientovho tela. Prvé lalokové plastiky poznali už v starovekej Indii, kde rekonštruovali nos po amputácií pomocou čelového laloka. Lalok môžeme zjednodušene definovať ako kompozitný blok tkaniva, ktorý má definované cievne zásobenie a používa sa na krytie defektov rôznej etiológie. (4)
Obr. č.3: Kožný štep v plnej hrúbke v štádiu hojenia, v kaudálnej časti so známkami sekundárneho hojenia, zdroj: vlastný archív
Kazuistika rekonštrukcie mäkkotkanivového defektu spodiny dutiny ústnej pomocou Radiálneho mikrovaskulárneho laloka
55-ročný pacient delegovaný na ambulanciu maxilofaciálnej chirurgie ORL lekárom s prosbou o prevzatie do liečby. Subjektívne pri vyšetrení pacient udával ťažkosti po dobu približne troch mesiacov charakteru cudzieho telesa pod jazykom. Cestou ORL lekára v rámci predoperačnej prípravy u pacienta realizované CT hlavy a krku s kontrastom, kde v rozsahu vyšetrovanej oblasti neboli prítomné zreteľne sa postkontrastne sýtiace ložiskové lézie. Pacient prichádza taktiež s výsledkom histologického vyšetrenia tumoru spodiny dutiny ústnej, ktorý potvrdil prítomnosť skvamocelulárneho karcinómu.
Obr. č. 4 Histologizovaný skvamocelulárny karcinóm spodiny dutiny ústnej, zdroj: vlastný archív.
Predoperačne realizujeme u pacienta RTG snímok hrudníka a USG brucha na vylúčenie diseminácie základného ochorenia. Po predoperačnej príprave u pacienta realizujeme chirurgický zákrok v rozsahu tracheostómie, krčnej disekcie regio I-III, resekcie tumoru spodiny dutiny ústnej s negatívnymi okrajovými rezmi a rekonštrukcie voľným radiálnym lalokom z ľavej hornej končatiny. Uzáver odberového miesta sme u pacienta realizovali pomocou kožného štepu v plnej hrúbke z mediálnej plochy paže. Na základe výsledku definitívnej histológie a patologického stagingu pT2pN3bpMX u pacienta pooperačne prebehla onkologická liečba v rozsahu rádioterapie s potenciáciou chemoterapiou. V pooperačnom období u pacienta sledujeme, rozvoj osteorádionekrózy mandibuly vo frontálnom úseku mandibuly, ktorá bola pod antibiotickou clonou revidovaná a hermetický suturovaná/zašitá. Pacient je toho času dvadsaťdva mesiacov po operačnom zákroku bez lokálnej recidívy či vzdialených metastatických ložísk.
Mikrovaskulárne voľné laloky sú v súčasnej dobe neoddeliteľnou súčasťou maxilofaciálnej chirurgie, ktoré umožňujú pri chirurgickej liečbe karcinómov v oblasti hlavy a krku dostatočnú radikalitu chirurgického zákroku a tým zabezpečenie voľného resekčného okraja.
Obr. č. 5 Stav po resekcii a rekonštrukcii defektu radiálnym lalokom, zdroj: vlastný archív autora.
Rozsah možností z pohľadu rekonštrukčnej chirurgie hlavy a krku sa v posledných desaťročiach rozširuje a poskytuje väčšiu škálu rôznych typov vzdialených lalokov. Použitie stopkatých, regionálnych a vzdialených lalokov na rekonštrukcie v oblasti hlavy a krku je známe už po stáročia, ale štandardom starostlivosti sa voľné laloky stali koncom 50. a 60. rokov minulého storočia. (6) (7)
Je potrebné konštatovať, že použitie voľného laloka a transplantácia tkaniva z inej časti tela do recipientného miesta je unikátnou možnosťou uzáveru defektov a použitia tkaniva, ktoré je telu vlastné. Neodmysliteľnou výhodou je taktiež oblasť tela mimo ožarovaciu plochu najmä u pacientov s predošlou onkologickou liečbou. Najvýznamnejším bodom, ktorý sa nedá nespomenúť z pohľadu použitia voľného laloka je umožnenie dostatočnej radikality z pohľadu resekcie, čím sa približujeme k ideálnej možnosti dosiahnutia voľných resekčných okrajov.
Radiálny mikrovaskulárny voľný lalok, častejšie známy aj ako čínsky lalok (8) sa po dobu niekoľko desaťročí využíva na rekonštrukciu kože a mäkkotkanivových defektov v chirurgii hlavy a krku. (9) Bol prvýkrát použitý v Číne v roku 1978, ako fasciokutánny voľný lalok z predlaktia so stopkou arteria radialis. Soutar a McGregor boli priekopníkmi jeho využitia pre rekonštrukcie intraorálnych defektov a následne sa lalok stal jedným z preferovaných typov v rámci rekonštrukčnej chirurgie. (10)
Záver
Dôležité je pripomenúť podstatu rekonštrukčného rebríka, ktorá neplatí len v maxilofaciálnej chirurgii, ale v akomkoľvek inom chirurgickom odbore.
Podľa typu a rozsahu chirurgického defektu, volíme čo najjednoduchšiu rekonštrukčnú techniku, ktorá nám prinesie optimálny výsledok po funkčnej ale aj estetickej stránke. Zároveň, je potrebné brať do úvahy aj sofistikovanejšie techniky pre uzávery defektov, ak prinesú pre pacienta benefit po stránke funkčnej alebo estetickej. Samozrejme, využitie týchto techník je limitované možnosťami pracoviska.
Zdroje:
1. Herskovitz I, Hughes OB, Macquhae F, Rakosi A, Kirsner R. Epidermal skin grafting. Int Wound J. 2016 Sep;13 Suppl3(Suppl 3):52-6.
2. Mathes SJ, Nahai F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg . 1981, Zv. 67(2):177-87.
3. R, Simman. Wound closure and the reconstructive ladder in plastic surgery. J Am Col Certif Wound Spec. 2009 May 1;1(1):6-11.
4. Drahomír, Palenčár. ZÁKLADY PLASTICKEJ CHIRURGIE Časť I. Bratislava : Univerzita Komenského v Bratislave vo Vydavateľstve UK, 2018.
5. Andreassi A, Bilenchi R, Biagioli M, D’Aniello C. Classification and pathophysiology of skin grafts. Clin Dermatol . 2005;23:332 – 7.
6. S, Ariyan. The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruc- tion in the head and neck. Plast Reconstr Surg . 63(1): 73e81, 1979.
7. Withers EH, Franklin JD, Madden Jr JJ, Lynch JB. Pectoralis major musculocutaneous flap: a new flap in head and neck reconstruction. Am J Surg . 138(4):
537e543, 1979.
8. Y, Guofan. Forearm free skin flap transplantation. Nat Med J Chir. 1981;61:139.
9. Mohammed SAF, Katakura A, Nomura T. Long-term results of free radial forearm flap used for oral reconstruction: functional and histological evaluation. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:1255-1260.
10. Soutar DS, McGregor IA. The radial forearm flap in intraoral reconstruction: the experience of 60 consecutive cases. Plast Reconstr Surg. 1986; 78:1-8.
11. Ilustračný obrázok: https://aneskey.com/defect-closure-after-lesion-excision-of-the-face/ (2.11.2022)
12. Obrazová dokumentácia kazuistík je vlastným archívom autorov.
