Marek Viskup, LF UK BA, 5. ročník
Recessus gingivalis predstavuje klinický stav, ktorý sa vyskytuje v každodennej zubnej praxi. Zubní lekári preto čelia rôznym dilemám, či treba tento stav chirurgicky riešiť. Nenapomáhajú tomu ani výsledky analýzy počiatočného vyhľadávania faktov o faktoroch týkajúcich sa recessus gingivalis, ktoré zdôrazňujú obmedzené pochopenie faktorov, ktoré určujú liečbu gingiválneho recessu. Snaha o pochopenie každej individuálnej príčiny, prognózy a liečby tohto problému preto otvára veľa nezodpovedaných otázok v parodontológii a pri navrhovaní najlepšej možnej liečby pre pacientov.
Recessus gingivalis je definovaný ako stav, keď okraj marginálnej gingívy je apikálnejšie ako línia cemento-sklovinovej hranice. Je to bežný problém, ktorý postihuje veľké množstvo pacientov.
Americký prieskum ukázal, že až 23% ľudí vo veku 30 až 90 rokov má minimálne jednu plochu zubov s ústupom ďasna väčším ako 3 milimetre. Prevalescencia, rozsah a vážnosť tohto problému rastie priamoúmerne s vekom, kde pri 16-25 ročných jedincoch má minimálne 40% z nich aspoň jedno miesto s ústupom ďasna väčším ako 1 mm. Pri starších jedincoch vo veku 36 až 86 rokov je toto percento viac než dvojnásobné. Zaujímavosťou je, že iné parodontálne (celková orálna hygiena, krvácavosť ďasien) a celkové parametre (diabetes, alkoholizmus) nemali vplyv na veľkosť recessu.
Terapeutické možnosti na revíziu recessus gingivalis sú známe svojou vysokou mierou úspešnosti. Štepovanie mäkkého tkaniva je najpoužívanejšou chirurgickou metódou liečby tohto problému v USA. Čo však nie je celkom jasné je etiológia recessus gingivalis, vplyv negatívnych faktorov a potreba riešenia tohto problému. V bežných prípadoch je ťažké rozlíšiť, či treba daný recessus liečiť a aký rozsah poškodenia si vyžaduje chirurgickú liečbu.
Cieľom tohto článku je poskytnúť informácie o ústupe ďasien a nahliadnuť na otázky týkajúce sa liečby tak rozšíreného problému akým je recessus gingivalis.
Etiológia
Etiológia recessus gingivalis je multifaktoriálna a vplyv jedného samostatného faktoru nemusí viesť k ústupu ďasna. Faktory spojené s gingiválnou recesiou možno rozdeliť na dva typy, predispozičné faktory a vyvolávajúce faktory.
Predispozičné faktory sú hlavne zmeny vývojovej morfológie, ktoré môžu predstavovať vyššie riziko recesie, zatiaľ čo vyvolávajúcimi faktormi sú získané návyky, ktoré vedú ku gingiválnej recesii.
Predispozičné faktory
Dalo by sa predpokladať, že ďasno prekrývajúce alveolárnu kosť môže byť ovplyvnené procesmi, ktoré sa odohrávajú v kosti, napr. fenestrácie a tým viesť k recesii ďasna. Taktiež malpozičné zuby, umiestnené viac vestibulárne môžu vieš k recesii.
Aj keď to znie pochopiteľne, že nedostatok alveolárnej kosti vestibulárne môže viesť k zvýšenému riziku ústupu ďasna, záver nie je taký jednoduchý.
Prevalencia výskytu recessus gingivalis v tejto štúdii totiž nie je väčšia ako u všetkých pacientov. Odborníci potvrdili, že pacienti zvyčajne nemajú alveolárnu kosť bez známok akejkoľvek recesie. Preto, i keď úbytok kosti môže byť predispozičným faktorom, musia existovať aj ďalšie faktory, ktoré sa priamo podieľajú na tomto type straty gingiválnych tkanív.
Gingiválna recesia sa považuje za bežnejšiu u pacientov s tenšími gingiválnymi tkanivami v porovnaní s pacientmi s hrubšími gingiválnymi tkanivami. Zuby s hrubšími koreňmi môžu mať vo svojom okolí tenšiu alveolárnu kosť a tenšie ďasno vestibulárne, čo hovorí o predispozičnom faktore pre recesiu ďasna. Ale ako už bolo spomenuté, k tomuto predispozičnému faktoru sa vždy musí pridať vyvolávajúci faktor, napr. zápal alebo trauma.
Bez týchto vyvolávajúcich faktorov môže aj tenké gingiválne tkanivo s tenšou alveolárnou kosťou ostať nezmenené.
Vyvolávajúce faktory
Úroveň orálnej hygieny je najdôležitejším aspektom, ktorý ovplyvňuje prípadnú gingiválnu recesiu. Avšak je dôležité brať do úvahy, že oba extrémy orálnej hygieny či už extrémne praktizovaná alebo nedostatočná, môžu byť spojené s prípadnou gingiválnou recesiou. V prípade prvého extrému sa predpokladá, že nadmerne silné čistenie zubov vedie k traume ďasien, a to k ich recesii. Tento typ recessu sa bežne vyskytuje na očných zuboch a na premolároch vestibulárne.
Zlá orálna hygiena je naopak spojená s recesiou v dôsledku zápalu vyvolaného neodstráneným plakom. Aj keď teória traumatického čistenia zubov vedúca ku gingiválnej recesii je všeobecne prijatá, dôkazy na prijatie teórie ohľadom nedostatočného čistenia sú nepostačujúce. Je zrejmé, že k recesii môže prispieť veľa faktorov súvisiacich s čistením zubov. Patrí sem používaná sila, tvrdosť kefky, frekvencia, čas čistenia a typ kefky. V oboch prípadoch je pravdepodobné, že zápalová reakcia prispeje k deštrukcii tkaniva, ktorá vedie k recesii.
Ďalším vyvolávajúcim faktorom je alveolárna prestavba spojená s generalizovaným periodontálnym ochorením alebo s extrakciou zuba. Tento prípad často k vedie celoobvodovému odhaleniu koreňov postihnutých zubov, prípadne sa vyskytuje aproximálne u zubov susediacich s extrakčným miestom.
Menej často vyskytujúci sa, ale klinicky dôležitý faktor je vplyv žuvacieho tabaku a orálneho piercingu na mäkké tkanivá, ktorý spôsobuje ich iritáciu, prípadne traumatizáciu a následný zápal s recesiou ďasna. Tým, že žuvací tabak, pri jeho užívaní zotrváva vo vestibule čeľuste, tak jeho chemický a mechanický vplyv pôsobí iritačne na ďasno, a to môže viesť k recesii, hlavne v oblasti rezákov a premolárov. V prítomnosti labiálneho alebo linguálneho piercingu sa recessus gingivalis nachádza až u 80% jedincov. Navyše piercing predstavuje až 11 – násobne väčšie riziko rozvoja gingiválnej recesie.
Faktory, ktoré treba zvážiť v liečbe recessus gingivalis
Postup návrhu ošetrenia začína zvážením subjektívnych informácií od pacienta, nasleduje zváženie stability lézie, zhodnotenie prípadne iných problémov ústnej dutiny ako aj iných predispozičných morfologických faktorov, ktoré môžu spôsobovať recesiu.
Zatiaľ čo stomatológovia považujú estetiku za najdôležitejší dôvod liečby recessov, pacienti často o nich ani len netušia, keďže väčšina z nich je asymptomatická. Iba 28% klinicky určených recesií bolo pacientami vnímaných ako miesta s estetickou nedokonalosťou, prípadne s hypersenzitivitou. V prípade gingiválnej recesie vyzerá postihnutý zub dlhší a okraj marginálnej gingívy sa môže stať asymetrickým v porovnaní s okolitými zubami. Estetický aspekt bol dôležitejší u žien ako u mužov a dentínová hypersenzitivita sa spája predovšetkým s mladšími pacientami.
Klinicky široko používaný klasifikačný systém navrhol v roku 1985 Dr. PD Miller. Je založený na prediktabilite pokrytia koreňov zubov gingívou.
Trieda 1 – recesia bez dosahu MGS, bez straty interproximálneho tkaniva, 100% pokrytie koreňa.
Trieda 2 – recesia s rozsahom na alebo za MGS, bez straty interproximálneho tkaniva, 100% pokrytie koreňa.
Trieda 3 – recesia s rozsahom po alebo za MGS, strata interproximálneho tkaniva/malpozícia zuba, čiastočné nepokrytie koreňa.
Trieda 4 – recesia s rozsahom po alebo za MGS, strata interproximálneho tkaniva/malpozícia zuba, celoobvodové nepokrytie koreňa.
*MGS – Mukogingiválne spojenie
Koreňová hypersenzitivita postihuje 3-57% populácie. Môže byť zapríčinená rôznymi stimulmi, ako napríklad chladom alebo sladkou potravou. Nedávna štúdia hodnotila význam postupov prekrytia koreňov pri koreňovej hypersenzitivite. Do tejto štúdie boli zahrnuté rôzne techniky na prekrytie recessov Millerovej prvej a druhej triedy zahrňujúc CAF (coronally-advanced flap) metódu samostatne alebo s použitím derivátu sklovinnej matrix, alebo so štepom subepiteliálneho spojivového tkaniva. Ďalej to bola technika SLCPF (semilunar coronally positioned flap) samostatne alebo s použitím subepiteliálneho spojivového tkaniva s dostavbou pomocou živicovo – modifikovaného skloionomérneho cementu.
Výsledky ukázali, že po prekrytí odhaleného koreňa zuba klesla hyperzenzitivita až v 55-100% prípadov. Z klinického uhla pohľadu to znamená, že chirurgické prekrytie koreňa môže riešiť jeho hypersenzitivitu s vyše 50 percentnou úspešnosťou.
Ďalšia multicentrická štúdia s 85 subjektami preukázala pozitívny zmysel chirurgickej liečby. Na začiatku 40% subjektov uviedlo hypersenzitivitu ako dôvod záujmu o liečbu. Po šiestich mesiacoch od vykonaného zákroku sa prevalencia koreňovej hypersenzitivity zredukovala na 10%.
Avšak systematická štúdia našla protichodné dôkazy o postupoch chirurgického prekrytia koreňov v úspešnosti liečby koreňovej hypersenzitivity, pretože súvisia aj so subjektívnou povahou vnímania koreňovej hypersenzitivity daného pacienta, rozsahom defektu a variabilitou liečby potrebnej na vyriešenie celkového problému.
Liečebné postupy
Všeobecne existujú dva postupy chirurgickej liečby recessov. Prvým je zväčšenie mäkkých tkanív koronálne k okraju ďasna (prekrytie koreňa). Druhým je kvalitatívne zväčšenie hrúbky marginálnej gingívy apikálne. Samozrejme sa preferuje prvý spôsob, avšak v prípade veľkých recesií (Millerova trieda 3 a 4) existujú určité obmedzenia, s ktorými nemusíme byť schopní dosiahnuť koreňové prekrytie. Naopak zväčšenie marginálnej gingívy apikálne pridá na jej hrúbke a šírke a tým bráni ďalšej progresii.
Záver
Vzhľadom na vysokú prevalenciu gingiválnej recesie a terapeutický potenciál zvládnutia tohto stavu je dôležité poznať etiológiu, prognózu a možnosti liečby tohto problému, aby sme zaistili najlepšiu možnú starostlivosť pre pacienta založenú na dôkazoch. Prehľad predispozičných a vyvolávajúcich faktorov poukazuje na ich súhru pri vytváraní gingiválneho recessu, a taktiež poukazuje na to, ako málo súvislostí je skutočne známych. Avšak je zrejmé, že chirurgická intervencia dokáže znížiť mieru recesie, aj keď pri absencii liečby je ťažké predpovedať progresiu recessu.
V ďalšom vývoji starostlivosti založenej na dôkazoch musíme hľadať nové informácie na zodpovedanie týchto otázok. Avšak, musíme sa vždy snažiť ponúknuť pacientovi tú najlepšiu možnosť liečby na základe toho, čo v danom čase vieme, a to v kontexte obmedzení našich vedomostí.
Zdroje:
1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26427577/
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4907322/
