Pavlína Vozárová, 3.ročník LF UK BA
Amelogenesis imperfecta (AI) predstavuje heterogénnu skupinu genetických vývojových defektov, ktoré ovplyvňujú štruktúru, biochemické vlastnosti a klinický vzhľad skloviny všetkých zubov dočasného i trvalého chrupu, pričom sa vzácne môžu vyskytovať aj ako súčasť syndrómov. Hoci patrí medzi vzácne stavy, u pacienta predstavuje zdroj funkčných i spoločenských problémov, ktoré si vyžadujú včasnú a celoživotnú liečbu na multidisciplinárnej úrovni. Cieľom tohto článku je oboznámiť čitateľa s týmto stavom a ponúknuť mu prehľad možností liečby takýchto pacientov.
Úvod
Zubná sklovina je vysoko mineralizované tkanivo. Viac ako 95% jej celkového objemu tvorí anorganická zložka v podobe vysoko organizovaných kryštálov hydroxyapatitu, zatiaľ čo zvyšok tvorí organická matrix, zložená zo špeciálnych bielkovín skloviny. Jej tvorbu zabezpečujú v embryonálnom období života človeka bunky ameloblasty.
Samotný vývin skloviny (amelogenéza) je viackrokový proces, ktorý by sme vedeli rozdeliť do 3 fáz:
- Tvorba organickej matrix. Ameloblasty produkujú bielkoviny skloviny do tvaru zodpovedajúcej budúcej skloviny zuba.
- Mineralizácia organickej matrix. Prvotná mineralizácia skloviny začína v priestoroch medzi bielkovinami matrix.
- Maturácia skloviny. Na dosiahnutie maximálnej mineralizácie skloviny dochádza k postupnej degradácii organickej matrix. Narastajúci voľný priestor umožňuje predlžovanie a zväčšovanie kryštálov hydroxyapatitu, čím sklovina postupne dosahuje svoju tvrdosť.
Pri amelogenesis imperfecta dochádza k nesprávnemu vývinu skloviny kvôli zdedenej alebo sporadicky získanej genetickej mutácii proteínov skloviny. Pri zdedenej forme je typ dedičnosti mutácie autozomálne dominantný, recesívny či X-viazaný v závislosti od toho, ktorý proteín bol mutáciou zasiahnutý. Daná zmena proteínu následne ovplyvňuje jednu alebo viac fáz vývinu skloviny, čo sa klinicky prejaví na zmenenom fenotype zubov. Prehľad niektorých proteínov asociovaných s AI je uvedený v Tab. 1.
Klasifikácia
Súčasná klasifikácia uverejnená v Journal of Oral Pathology & Medicine (Tab. 2) rozdeľuje typy AI hlavne podľa rozdielneho fenotypu, pričom zohľadňuje aj typ dedičnosti daného fenotypového znaku. Na základe tejto klasifikácie rozdeľujeme AI na 4 typy:
Typ I. Hypoplastický typ
Hypoplastický typ predstavuje najčastejšiu formu AI (60-70%). Hlavný defekt je v neadekvátnej depozícii proteínov skloviny v 1. fáze amelogenézy, kvôli čomu sklovina môže nadobúdať rôzny tvar, veľkosť i hrúbku. Časté bývajú defekty ako jamky veľkosti špendlíkovej hlavičky, vertikálne či horizontálne ryhy. Takéto defekty môžu byť prítomné po celej korunke alebo len lokálne, predovšetkým na bukálnej strednej tretine korunky. Kvôli tenšej sklovine sú zuby menšie, sú v otvorenom kontakte s priľahlými zubami a častý je u pacientov aj otvorený zhryz. Pri závažnejších formách môže sklovina úplne chýbať alebo je výrazne redukovaná, dávajúc zubom tvar ako po protetickom obrusovaní. Farba sa takisto v závislosti od hrúbky skloviny mení a zuby môžu nadobúdať farbu od bielej cez žltú, až po hnedú. Nakoľko však nie je ovplyvnená fáza mineralizácie a maturácie, sklovina si zachováva svoju tvrdosť.
Typ II. Hypomaturačný typ
Okolo 20-40% všetkých AI predstavuje hypomaturačný typ, kedy primárnym defektom je nedostatočná maturácia skloviny. Sklovina je mäkšia, môže sa zlomiť a odštiepiť od dentínu, dochádza k rýchlejšiemu opotrebovaniu zubov, prejavujúc sa defektmi podobnými ako u pacientov s bruxizmom. Veľkosť a tvar zubov, nakoľko je tvorba organickej matrix v poriadku, sú normálne. Farebné rozmedzie je od odtieňov bielej po hnedú, pričom danú farbu má buď celá korunka, alebo dochádza ku kombinácii farieb, najčastejšie pigmentový vzor typický hnedými škvrnami alebo vzor zubov „so snehovou čiapkou“.
Typ III. Hypokalcifikovaný typ
Okolo 7% pacientov s AI majú hypokalcifikovaný typ. Nedostatočne mineralizovaná sklovina je veľmi mäkká a spomedzi všetkých typov najrýchlejšie dochádza k jej abrázii. Časom môže sklovina ostať iba v krčkovej oblasti zubov. Veľkosť i tvar zubov sú normálne. Prerezané zuby sú žlto-oranžovej farby a rýchlo dochádza k ich pigmentácii, ktorá môže byť farby hnedej až čiernej.
Typ IV. Hypomaturačno-hypoplastický typ s taurodontismom
Vzácny typ AI je kombináciou fenotypových vlastností I. a II. typu, pričom býva prítomný taurodontismus – vývojová porucha zubov prejavujúca sa predĺženou korunkou, dreňovou dutinou tvaru býčej hlavy a skrátenými koreňmi.
Je nutné podotknúť, že u jedného pacienta sa môžu vyskytovať viacero typov AI súčasne, či dokonca na tom istom zube. A hoci je AI syndrómom sám o sebe, vzácne sa môže vyskytovať spolu s inými systémovými ochoreniami (napr. tricho-dento-osseous syndrome).
Diagnóza
Diagnóza AI je založená najmä na detailnej anamnéze a fyzikálnom vyšetrení. V osobnej anamnéze pacienti udávajú problémy ako atypické zafarbenie a tvar zubov, rýchle obrusovanie, vysoká senzitivita a kazivosť, pričom dané problémy postihujú aj dočasnú, aj trvalú dentíciu. V rodinnej anamnéze sa môžu vyskytovať podobné prípady i u iných členov rodiny. Pri fyzikálnom vyšetrení by sme mali otestovať tvrdosť skloviny sondou a zamerať sa na jej tvar a farbu. Extraorálne RTG snímky môžu odhaliť prítomnosť spontánne resorbujúcich sa zubov. Intraorálne RTG snímky môžu odhaliť neprítomný kontrast medzi sklovinou a dentínom (hypomaturačný/hypokalcifikovaný typ) či poskytnúť informácie o stupni hypoplázie skloviny. Na presné stanovenie typu AI je potrebná genetická diagnostika, ktorá je v súčasnosti používaná iba vo výskume. V rámci diferenciálnej diagnostiky je potrebné odlíšiť tento stav napr. od fluorózy, hypoplázie skloviny spôsobenej inými systémovými ochoreniami (napr. celiakia, ektodermálna dysplázia) či od dentinogenesis imperfecta.
Terapia
Nakoľko dochádza k alterácii mastikačných a estetických vlastností zubov celej dočasnej aj trvalej dentície, správny liečebný plán vyžaduje komunikáciu medzi viacerými odvetviami stomatológie, ako aj motiváciu a spoluprácu pacientov. Terapia pacientov s touto diagnózou začína už od raného detstva a je celoživotná. Jej cieľom je najmä preventívne ochrániť zuby pred nadmernou abráziou a, keď už k nadmernej abrázii došlo, obnoviť poškodené zuby restoratívnymi metódami. U detských pacientov sa laterálne zuby prekrývajú predfabrikovanými kovovými korunkami, zatiaľ čo front býva prekrývaný keramickými korunkami. Často býva prítomný otvorený zhryz, vyžadujúci si intervenciu čeľustného ortopéda. U dospelých pacientov riešenie záleží na rozsahu defektu, úrovne ústnej hygieny či finančných možností pacienta. Mierne defekty sú liečiteľné korunkami, v závislosti od úseku môžu byť kovové, kovokeramické, celokeramické či plastové. Závažnejšie defekty sa liečia protézami. Pred definitívnym protetickým riešením sú častokrát indikované endodontické či chirurgické ošetrenia.
Záver
Amelogenesis imperfecta predstavuje z genetického i klinického hľadiska rozsiahlu skupinu stavov, ktoré ovplyvňujú základné vlastnosti skloviny, čím vedú k rovnako širokému spektru problémov, vyžadujúce si intervenciu viacerých odborníkov a celoživotnú liečbu. Hoci nejde o častý stav, malo by byť v záujme každého zubného lekára vedieť o danom stave a poskytnúť pacientovi čo najlepšie informácie o ňom i o možnostiach jeho liečby.
Tabuľka 1. Matrix skloviny – proteíny asociované s Amelogenesis imperfecta
| Proteín | Gén | Typ dedičnosti | Funkcia | Typ AI |
| amelogenín | AMELX | X-viazaný | najzastúpenejší, štruktúra skloviny, organizácia sklovinových priziem | I. |
| enamelín | ENAM | autozomálne dominantný/recesívny | elongácia sklovinových priziem | I. |
| ameloblastín | AMBN | autozomálne dominantný | spojenie ameloblastov s matrix skloviny | I. |
| DLX3 proteín | DLX3 | autozomálne dominantný | transkripčný faktor proliferácie mezenchymálnych kmeňových buniek kostnej drene | IV. |
| amelotín | AMTN | autozomálne dominantný | promótor mineralizácie, tvorba aprizmatickej vrstvy skloviny | III. |
| kalikreín 4 | KLK4 | autozomálne recesívny | degradácia matrixových proteínov | II. |
| matrix metaloproteináza 20 (enamelyzín) | MMP20 | autozomálne recesívny | degradácia amelogenínu | II. |
Tabuľka 2. Amelogenesis imperfecta – klasifikácia (Witkop, 1988)
| Typ I. Hypoplastický | IA. Hypoplastický, jamkový, autozomálne dominantný | ||
| IB. Hypoplastický, lokálny, autozomálne dominantný | |||
| IC. Hypoplastický, lokálny, autozomálne recesívny | |||
| ID. Hypoplastický, hladký, autozomálne dominantný | |||
| IE. Hypoplastický, hladký, X-viazaný dominantný | |||
| IF. Hypoplastický, drsný, autozomálne dominantný | |||
| IG. Agenéza enamelu, autozomálne recesívny | |||
| Typ II. Hypomaturačný | IIA. Hypomaturačný, pigmentovaný, autozomálne recesívny | ||
| IIB. Hypomaturačný, generalizovaný, X-viazaný recesívny | |||
| IIC. Hypomaturačný, zuby so ,,snehovou čiapkou”, X-viazaný | |||
| IID. Hypomaturačný, zuby so ,,snehovou čiapkou”, autozomálne dominantný | |||
| Typ III. Hypokalcifikovaný | IIIA. Generalizovaný, autozomálne dominantný | ||
| IIIB. Generalizovaný, autozomálne recesívny | |||
| Typ IV. Hypomaturačno-hypoplastický s taurodontismom | IVA. Hypomaturačno-hypoplastický s taurodontismom, autozomálne dominantný | ||
| IVB. Hypoplasticko-hypomaturačný s taurodontismom, autozomálne dominantný |
Obrázok 1. Fenotypové opisy Amelogenesis imperfecta. Hypoplastický typ (a, b, c, d): Všimnite si jamkovitý a ryhovaný vzhľad skloviny na obrázku a, spojenie jamkovitej skloviny s otvoreným zhryzom na obrázku b. Obrázky c, d sú mierne odlišné fenotypové prejavy u sestry (vykazujúce vzor horizontálneho pruhovania) a brata. Hypomineralizovaná forma (e, f): sklovina je drsná, mäkká a sfarbená. Amelogenesis imperfecta môže byť súčasťou syndrómu ako na obrázku f, prípad AI a dystrofie kužeľovej tyčinky. Rôzne defekty skloviny (hypoplastické a hypomineralizované) môžu koexistovať u toho istého pacienta alebo dokonca u toho istého zubu (f). Hypomaturačný typ (g, h): Sklovina vykazuje normálnu hrúbku a tvrdosť, ale s bielym povrchom. Môže byť zamenená za fluorózu.
Zdroje:
- Crawford PJ, Aldred M, Bloch-Zupan A. Amelogenesis imperfecta. Orphanet J Rare Dis. 2007 Apr 4;2:17. doi: 10.1186/1750-1172-2-17. PMID: 17408482; PMCID: PMC1853073. Dostupné na: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/pmc/articles/PMC1853073/?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=sk&_x_tr_hl=sk&_x_tr_pto=sc&fbclid=IwAR0ULLZeurD8oGQzJzrV_kJrHRWCuNQoJ3gp0VofGzlmw8fFKP5B2wCeFUM
- Rana S, Desai K, Datar Chougule U. Amelogenesis imperfecta. Dostupné na: https://youtu.be/zCV_ySFsYPo?si=IkhE6o-Xn5oEzye4
- Roma M, Hegde P, Durga Nandhini M, Hegde S. Management guidelines for amelogenesis imperfecta: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2021 Feb 9;15(1):67. doi: 10.1186/s13256-020-02586-4. PMID: 33557885; PMCID: PMC7871387. Dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7871387/#CR9
- GeneCards® The Human Gene Database. Dostupné na: https://www.genecards.org/
- Jayashankara C, Shivanna AK, Sridhara K, Kumar PS. Taurodontism: A dental rarity. J Oral Maxillofac Pathol. 2013 Sep;17(3):478. doi: 10.4103/0973-029X.125227. PMID: 24574680; PMCID: PMC3927363. Dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3927363/
