Martin Cibula, LF UK BA, 5.ročník
Transplantácia zubov je technika s históriou siahajúcou do dávnej minulosti. Prvé pokusy o transplantáciu zubov sú datované už do obdobia starovekého Egypta. Metódu autotransplantácie prvýkrát poriadne zdokumentoval Hale a kol. v roku 1956 a väčšina tejto metodológie ostáva dodnes rovnaká. Použitie tretích molárov ako darcovských zubov je však menej známe. Literatúra týkajúca sa použitia tretích molárov ako zubov na autotransplantáciu je obmedzená a v súčasnosti existuje len málo usmernení založených na dôkazoch týkajúcich sa tejto techniky.
Autotransplantácia mandibulárnych tretích molárov v predčasnej fáze vývoja je indikovaná vtedy, keď je potrebné nahradiť susedné poškodené alebo chýbajúce moláre. Cieľom je snaha vyhnúť sa meziálnym pohybom zadných zubov, zmenám v oklúzii ako následku straty zuba alebo nadmernej erupcie antagonistov. Za predpokladu, že apexy koreňov mandibulárneho tretieho moláru sú nezrelé, okamžitá náhrada stratených alebo poškodených zubov zvyčajne zabezpečí dobrý výsledok. Transplantácia tretích molárov pomáha udržiavať alveolárnu kosť a umožňuje endoseálnu implantáciu bez potreby regenerácie kosti.
Autotransplantácia všeobecne
Autotransplantácia akého- koľvek zubu je prenos darcovského zubu z jeho alveolu na iné miesto u toho istého pacienta. Toto miesto môže byť vytvorené po extrakcii pôvodného zubu alebo nanovo chi- rurgicky pripravený alveolus. Transplantácia má kľúčovú úlohu pri nahradení chýbajúcich zubov u mladých pacientov s vyvíjajúcou sa alveolárnou kosťou, u ktorých sú osteointegrované implantáty zvyčajne kontraindikované. Úspešná transplantácia zubov ponúka zlepšenie estetiky, dentofaciálneho vývoja, žuvania, integrity reči a zubného oblúka. Transplantovaný tretí molár zachováva cez proprioreceptívnu stimuláciu prirodzený objem alveolárnej kosti s malou alebo žiadnou resorpciou koreňov.
Indikácie na autotransplantáciu zubov
Všeobecne na autotrans- plantácie zubov existuje viacero indikácií. Patria sem impaktované a ektopické zuby, predvývojová a traumatická strata zubov, tumory, iatrogénne príčiny, kongenitálne chýbajúce zuby, vývojové zubné anomálie a s nimi spojené syndrómy. Zuby tradične vybrané na transplantáciu sú impaktované očné zuby horného zuboradia, ktoré zohrávajú kľúčovú úlohu v dentofaciálnej estetike. Transplantácia je tiež indikovaná na rehabilitáciu alebo rekonštrukciu pacientov s rázštepom podnebia. Transplantovaný zub znižuje rozsah resorpcie novovytvorenej alveolárnej kosti a poskytuje funkčnú stimuláciu.
Faktory ovplyvňujúce úspešnosť liečby
Autotransplantácia rozvíjajúcich sa tretích molárov vykazuje mieru úspechu asi 50% po piatich rokoch. Zdokumentované boli aj lepšie prognózy. V podstate neexistujú žiadne veľké štúdie o miere úspešnosti takejto liečby, ale prípadové štúdie naznačujú, že prežitie zubu po autotransplantácii môže byť 10 až 20 rokov. Prognóza autológnej transplantácie neeruptovaného zubu je všeobecne dobrá. Dôvodom je väčšia pravdepodobnosť úplnej integrácie do alveolu a neprítomnosť komplikácií spojených s histokompatibilitou. Rôzne faktory môžu ovplyvniť výsledok. Patrí sem atraumatická extrakcia transplantovaného zubu, ktorý si zachová koreňovú štruktúru. Ďalej primeraná imobilizácia transplantovaného zubu zvyčajne zabezpečená tesným stehom. Potransplantácii je potrebný priaznivý vývoj koreňov, ktorý umožňuje obnovenie inervácie a vaskularizácie pulpy. Zdá sa, že pohlavie alebo vek nemajú žiadny vplyv na konečný výsledok. Nezrelé zuby sú zvyčajne pokryté hrubým folikulom, ktorý umožňuje extrakciu transplantovaného zubu s minimálnou silou. Dochádza tak k menšiemu poškodeniu väzov počas extrakcie. Pacienti vo veku 15 až 19 rokov sú teda vhodnejší kandidáti transplantácie tretích molárov.
Kontraindikácie
Medzi kontraindikácie patria srdcové anomálie, zlá ústna hygiena a zlá sebamotivácia. Pred autransplantáciou ne- môže byť ani jedno zubné lôžko infikované. Frenken a Thomas s kol. tiež berú do úvahy aj šírku alveolárneho výbežku. Ak recipientné lôžko nemá dostatočnú šírku na umiestnenie donorového zubu, môže dôjsť k resorpcii alveolárneho hrebeňa. Pokiaľ sa transplantácia odloží, mala by sa naplánovať do
2 mesiacov , aby nedošlo prílišnej resorpcii kosti. Anomálie v morfológii koreňa donorového zuba, ktoré by mohli komplikovať extrakciu sú relatívnou kontraindikáciou.
Atraumatický postup
Na ochranu Hertwigovej pošvy a pulpálneho kanála je potrebné minimálne zaobchádzanie s transplantátom, inak môže dôjsť k narušeniu rastu koreňov vedúcemu k ankylóze alebo resorpcii koreňov a strate attachmentu. Zub, ktorý má byť transplantovaný, by mal byť mimo lôžka minimálne množstvo času, aby nedošlo k jeho vysychaniu. Čím dlhšie je zub ponechaný mimo alveolu, tým je prognóza horšia. Zaujímavou pomôckou môžu byť aj 3D-tlačené analógy transplantovaných zubov. Zubárovi umožnia vyskúšať vopred vloženie donorového zuba na nové miesto a tak minimalizovať čas mimo lôžka. CBCT zobrazovanie uľahčuje plánovanie a uskutočnenie operačného výkonu. Ez- Eldin a kol. v roku 2019 potvrdili, že použitie CBCT pri autotransplantáciách zvyšuje pravdepodobnosť úspešnosti.
Vývoj koreňa
Transplantované zuby s neukončeným vývojom koreňov majú 96 percentnú mieru hojenia drene v porovnaní s 15 percentami transplantovaných zubov s ukončeným vývojom koreňov. Väčšina autorov predpokladá, že pre úspešnú transplantáciu zubu by mali byť korene vyvinuté až za bifurkáciu. Niektorí autori uprednostňujú rádiografické dôkazy, že koreň sa vyvinul najmenej 2 až 5 mm, v závislosti od konkrétneho autora. Priemer apikálneho foramenu je spoľahlivým prediktorom pulpálneho liečenia. Zuby s apikálnym priemerom väčším ako 1 mm majú znížené riziko nekrózy s väčšou pravdepodobnosťou pooperačnej revaskularizácie. Autotransplantácia je uskutočniteľná aj pri zuboch s ukončeným vývojom koreňov. V takomto prípade je obyčajne potrebné endodontické ošetrenie. Americká asociácia endodontistov odporúča, aby bola dreň zubov s uzavretými vrcholmi odstránená 7 až 14 dní po transplantácii.
Adekvátna fixácia
Príliš dlhý čas fixácie alebo rigidná fixácia transplantovaného zuba bude mať nepriaznivý vplyv na výsledok hojenia. Fixácia by nemala tlačiť zub proti kostným stenám alveolu, pretože môže poškodiť periodoncium. Väčšina prípadových štúdií odporúča pružnú fixáciu po dobu 7 až 10 dní so stehmi umiestnenými cez sliznicu a cez oklúznu plochu korunky, pretože umožňuje čiastočný funkčný pohyb transplantátu. Dochádza tak k stimulácii bunkovej aktivity periodontálnych ligament a hojeniu kosti.
Transplantácia zubov a periodontálne liečenie
Zachovanie parodontu transplantovaného zubu je kľúčom k úspešnému klinickému výsledku. Periodontálne hojenie je zvyčajne ukončené po ôsmych týždňoch a potvrdzuje sa rádiograficky ako súvislý priestor okolo koreňa s neprítomnosťou resorpcie koreňov a prítomnosťou lamina dura. Infekcia v mieste transplantácie a nedostatočné odstraňovanie zubného povlaku nepriaznivo ovplyvňuje úspech transplantácie zubu. Vzniká tak zápalová resorpcia ako dôsledok bakteriálnej kontaminácie tkaniva pulpy alebo dentínových tubulov. Pacienti by si mali pravidelne vyplachovať ústnu dutinu roztokom chlórhexidín-glukonátu po dobu niekoľkých dní na zníženie povlaku a podporu liečenia. Mendes, Rocha a ďalší autori sú presvedčení, že antimikrobiálne látky zvyšujú šancu dosiahnuť dobrý klinický výsledok. Okrem spomínaných, ovplyvňuje periodontálne hojenie aj konečná poloha darcovského zubu.
Hodnotenie úspechu
Koreňová resorpcia, úroveň marginálneho okrajového attachmentu, mobilita a bolesť ovplyvňujú úspech transplantácie. Úspech je definovaný ako normálne periapikálne hojenie bez akýchkoľvek zápalových zmien pulpy alebo progresívnej koreňovej resorpcie pri pokračujúcom raste koreňov. Ďalšie faktory ovplyvňujúce úspech transplantácie sú: transplantovaný zub sa nachádza v novom lôžku bez zápalu; žuvacia funkcia je uspokojivá a pohodlná; zub nie je pohyblivý; na röntgenových snímkach nie je zreteľný patologický stav; obrys ďasna a farba ďasien je v rámci normálnych limitov. Na rozdiel od vaskulárneho tkaniva, ktoré môže začať rásť v priebehu dní, nervovému tkanivu môže trvať mesiace kým zregeneruje. Preto je potrebné ponechať mu dostatok času, zvyčajne až 1 rok na reinerváciu transplantovaného zubu.
Záver
U rastúcich osôb nie sú mostíky a implantáty vhodné, pretože môžu brániť normálnemu rastu tvárových kostí, najmä alveolárnych výbežkov. Teda v prípade, že uzatvorenie lôžka napr. po extrakcii je nežiaduca možnosť, transplantácia zubu s neúplnou tvorbou koreňov môže byť alternatívnym riešením, pretože alveolárny rast a vývoj koreňov nebude narušený. Aj keď vek pacienta nie je podmienkou pre úspešnú autotransplantáciu, dostupné epidemiologické údaje naznačujú, že lepšie výsledky sa dajú dosiahnuť v mladšom veku. Keď sa darcovský zub ešte vyvíja, je možné čo najlepšie využiť jeho erupčný potenciál. Na základe spomenutých pozitív by teda zubní lekári nemali zabudnúť informovať pacientov v prípade potreby extrakcie zubov o autotransplantácii ako alternatíve výmeny zubov za mostík, protézu alebo zubný implantát.
Zdroje:
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/32112013/
2. https://www.nature.com/articles/s41415-020-1264-9
