Peter Horevaj, LF UK BA, 4.ročník
Mikroorganizmy a produkty ich metabolizmu považujeme za hlavný zdroj dreňových a periradikulárnych ochorení. Na zabezpečenie úspešného endodontického ošetrenia zubov je jedným z vitálnych krokov práve dezinfekcia koreňových kanálikov. Viaceré postupy preparácie koreňových kanálov umožňujú ich dostatočné rozšírenie pre mechanické odstránenie infikovaného dentínu, a zároveň zvyšujú účinnosť prieniku chemickým prostriedkom, zlepšujúc celkový proces dekontaminácie. Avšak koreňový systém zuba predstavuje zložitý labyrint chodbičiek rôzneho tvaru a veľkosti, a tak podstatná časť povrchu koreňového kanála ostáva nedotknutá, nezávisle od použitých preparačných inštrumentov a postupov.
Chlórnan sodný (NaClO) je dnes najpoužívanejším prostriedkom na dezinfekciu koreňových kanálikov a to nie len pre jeho vysokú antimikrobiálnu aktivitu, ale aj široké spektrum zasiahnutých mikroorganizmov. Napriek tomu, viaceré vykonané štúdie demonštrovali, že úplnú bakteriálnu eradikáciu stále nemožno dosiahnuť žiadnym súčasným dezinfekčným postupom (Siqueira Jr et al. 2018, Silva et al. 2019). Z tohto dôvodu odborníci pokračujú vo vývoji nových metód a postupov, ako napríklad: Pasívny Ultrazvukový Výplach (PUI), Fotodynamická terapia (PDT), techniky neustáleho vyplachovania a metódy vyplachovania hrotov koreňov využívajúce pozitívne a negatívne hodnoty tlaku. Medzi tieto nové terapeutické protokoly patrí práve aj ozónová terapia, ktorej efektivite sa v systematickej štúdii, ktorá predpokladá zvýšenú antimikrobiálnu redukciu v rámci koreňového systému zuba a tým zlepšenie endodontických výsledkov, venoval E.J.N.L Silva a jeho kolektív.
Ozón a jeho význam v ozónovej terapii
Ozón (O3) je bežne v prírode sa nachádzajúci reaktívny plyn so silnými oxidačnými účinkami, ktorého molekula sa skladá z troch atómov kyslíka. Základ ozónovej terapie vychádza z vlastnosti ozónu rýchlo disociovať vo vode, čo vedie k tvorbe vysokoreaktívnych molekúl, ktoré sú schopné oxidovať, a tým poškodzovať bunkové štruktúry baktérií ( glykolipidy, glykoproteíny alebo určité aminokyseliny) bez vzniku akejkoľvek rezistencie. Počas oxidácie nastáva v týchto nenasýtených lipidoch a proteínoch zmena na úrovni počtu prítomných hydrofóbnych väzieb, čo súvisí so vznikom tzv. ozonidov. Tieto reaktívne zlúčeniny sú priamo zodpovedné za signalizáciu a spustenie metabolických zmien, ktoré prinášajú pozitívny, mikrobicídny efekt. Ozónová terapia je vďaka týmto poznatkom testovaná nie len ako alternatívny prostriedok dezinfekcie, ale aj ako doplnkový spôsob dezinfekcie pri chemomechanickej preparácii koreňových kanálikov. Problémom stále ostávajú rozporuplné výsledky niektorých autorov, ktorí tvrdia, že ozónová terapia má porovnateľné účinky redukcie početných druhov baktérií ako NaClO (Huth et al. 2009, Hubbezoglu et al. 2014, Kist et al. 2017), zatiaľ čo ostatní hovoria o menej efektívnej dezinfekcii (Case et. Al 2012, Kaya et al. 2014, Boch et al. 2016).
Napriek všetkému sa doposiaľ nikomu nepodarilo vyhodnotiť efektivitu ozónovej terapie systematickým preskúmaním dostupnej literatúry, až na kolektív odborníkov v okolí doktora Emmanuela Silvu z Univerzity Rio Grande v Ohiu. Tím šiestich odborníkov využil elektronickú databázu portálov ako PubMed, Science Direct, Scopus, Web of Science a Open Grey na dôkladnú, systematickú analýzu výsledkov prác. Za dôsledného využitia stratégie PICOS (Population, Intervention, Comparison, Outcome), komunikáciou s autormi a prísnym kritériám voči ich zaujatosti sa z pôvodných 180 vybralo len 8 spôsobilých štúdií, z ktorých 7 bolo vykonaných v laboratórnom prostredí a len jedna v prostredí klinickom.
Ozónová terapia ako náhrada, alternatíva a doplnková možnosť
Preukázané výsledky prekvapivo hovoria o tom, že ozónová terapia redukuje mikrobiálnu záťaž pomerne významne, no omnoho menej v porovnaní s konvenčne používaným NaClO. Podľa tvrdení niektorých autorov je ozón schopný dosiahnuť podobné výsledky len pri vyšších koncentráciách a častejšom používaní a to hlavne ako doplnková liečba pri použití ultrazvuku, chlórhexidínu (CHX) alebo kyseliny etyléndiamíntetraoctovej (EDTA) počas chemomechanickej preparácie. Synergický antibakteriálny účinok ozónu v kombinácii CHX alebo NaClO podľa štúdie doktora Noitesa a kol. takisto lepšie pôsobí proti C. Albicans ako E.Faecalis.
Na zaistenie zlepšenia mikrobicídnej schopnosti ozónu, je však potrebné využívať plynný ozón v intervaloch 120 až 180 sekúnd, pretože aplikácia plynného ozónu počas krátkych intervalov ( v bežnej praxi 24s a 60s ) nepostačovala na eradikáciu ani C. albicans, ani E. faecalis. Dôležité je tiež spomenúť, že sila ozónu je daná aj jeho formou resp. skupenstvom. Ozón disociovaný vo vode dosahuje podobné účinky s ozónom aplikovaným v plynnom skupenstve len pri zvýšených koncentráciách (5-20 µg mL-1), pričom si zachováva svoju netoxickosť vo vzťahu k orálnemu epitelu. Takto koncentrovaná forma ozónu kombinovaná s technikou ultrazvukovej aplikácie dokáže v koreňových kanálikoch dosiahnuť podobnú účinnosť ako 5.25% NaClO.
Priaznivé výsledky ozónovej terapie vykázali výsledky jedinej klinickej štúdie vypracovanej doktorom Kistom v roku 2017. Koreňové kanáliky skúmaných zubov boli mechanicky opracované a vypláchnuté Na ClO a kyselinou etyléndiamíntetraoctovou( EDTA ). Následne bol ako dezinfekčný prostriedok použitý buď ozón alebo NaClO. Po týždennej terapii kanálikov prostriedkom s obsahom hydroxidu vápenatého Ca(OH2) nasledovala finálna dezinfekcia, a to buď ozónom (3%, 5ml, 15 minút) pri experimetálnej skupine alebo 3% NaClO, pri skupine kontrolnej. Vo výsledkoch vykazoval ozón a NaClO naozaj takmer zhodné výsledky, no vedecký kolektív Dr. Silvu skúmajúci túto prácu odhalil neusporiadané porovnávanie medzi jednotlivými skupinami.
Hoci využitie ozónovej terapie ako doplnkovej metódy pri chemomechanickej preparácii môže zvýšiť celkový dezinfekčný efekt vyplachovacích prostriedkov, použitie NaClO s ozónom sa ukázalo ako neefektívne, keďže malo podobný antimikrobiálny efekt ako pri použití NaClO samostatne. Tým pádom potreba ozónu ako sekundárneho dezinfekčného agens pri použití konvenčných metód s využitím NaClO nie je potrebná.
Záver
Napriek dokonalej snahe autorov priniesť čo najpresnejšie výsledky ohľadom účinnosti ozónovej terapie sa štúdia stretáva s určitými limitáciami. Samotný dizajn štúdie môžeme považovať za určité obmedzenie, keďže väčšina dostupných informácií pochádza z laboratórnych podmienok. Tak isto je potrebné brať do úvahy aj rôznorodosť v metodológii ako je protokol aplikácie ozónu, konkrétne môžeme hovoriť o rôznom prístrojovom vybavení generujúcom ozón, o rôznych koncentráciách ozónu a jeho skupenstvách a rovnako aj odlišné koncentrácie NaClO. Tieto chyby a odchýlky sa odrazili na výsledkoch, čo môže vzbudiť mylné interpretácie o výkone dezinfekčných metód. Pokiaľ ide o potencionálne použitie ozónu na redukciu mikroorganizmov u pacientov podstupujúcich endodontické ošetrenie koreňových kanálikov, ozónová terapia je neúčinná v porovnaní s klasickými technikami preparácie a nie je indikovaná ani ako náhrada, ani ako doplnok antimikrobiálneho účinku NaClO. Navzdory týmto tvrdeniam je zrejmé, že vyššie koncentrácie a dlhšia doba aplikácie ozónu umožňuje zvýšenie dezinfekčného účinku. Uspokojujúce výsledky ponúka taktiež spojenie ozónovej terapie s ultrazvukovou aplikáciou alebo chlórhexidínom. Avšak doležité údaje, ako presná koncentrácia ozónu alebo dĺžka aplikácie, ktorá sa môže líšiť od prípadu k prípadu sú stále neznáme.
Zdroje:
1.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/31587303/
2.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/iej.13229
