Peter Horevaj, LF UK BA, 4. ročník
Mliečne zuby sú súčasťou primárneho, dočasného chrupu detí. Tieto zuby podliehajú tzv. exfoliácii – prirodzenému procesu, kedy mäknú a vypadávajú. Približne 25% celkovej populácie vykazuje určitý druh anodoncie, čo podmieňuje prítomnosť mliečnych zubov v ústnej dutine pacienta, po očakávanej dobe exfoliácie. Pri ortodontickom ošetrení nie je celkom jasné, ktorým smerom sa vydať: Mali by sa tieto zuby extrahovať, zachovať, upraviť alebo premiestniť ? Je nutné vykonať uzáver priestoru alebo zaviesť implantát? Posledné roky bolo taktiež zverejnených množstvo informácií či už vedeckých alebo komerčných ohľadom použitia mliečnych zubov ako možný zdroj a rezervoár kmeňových buniek v rámci budúcej terapeutickej aplikácie.
Apoptóza ako spúšťací bod koreňovej resorpcie
Hneď, ako je mliečny zub plne vyvinutý, jeho bunky sú geneticky naprogramované na aktiváciu alebo depresiu génu p53, ktorý v kombinácii s inými génmi kontroluje presný, predprogramovaný a prirodzený biochemický proces bunkovej smrti – apoptózu.
Apoptóza spôsobuje postupné miznutie buniek pulpy a periodoncia, čím dochádza k lokálnej a postupnej exponácii vonkajších aj vnútorných povrchov tvrdých zubných tkanív. Tento proces prebieha naprieč celým koreňom a môže trvať mesiace až roky. Kedykoľvek sú mineralizované tvrdé zubné tkanivá (dočasných aj trvalých zubov) exponované, bez toho, aby boli chránené alebo obklopené cementoblastami, sú prirodzene osídľované klastickými bunkami, čím vznikajú plochy koreňovej resorpcie. Ak je exponovaná oblasť malá alebo stredná, permanentné zuby vystavené traume podstúpia na krátku dobu resorpciu koreňa. Avšak ak táto oblasť nebola kontaminovaná baktériami a posttraumatický zápal ustúpi, susedné cementoblasty včasne obkľúčia povrch koreňa, čím zastavia celý proces. Ak by tieto podmienky neboli splnené, mediátori zápalu sprostredkujú resorpciu.
Aj, keď apoptóza pri mliečnych zuboch zanechá niekoľko exponovaných mikropriestorov, ktoré sú následne kolonizované klastickými bunkami, resorpcia prebieha veľmi pomaly. To je spôsobené extrémne nízkou hladinou lokálne stimulujúcich mediátorov, vďaka absencii zápalu a lokálneho stresu. Taktiež susediace cementoblasty nemôžu znova osídliť obnažené korene, pretože sú geneticky limitované. Väčšina z nich podlieha apoptotickým procesom, a tak nie sú schopné proliferovať vo významnej miere.
Rola perikoronálneho vaku pri koreňovej resorpcii
Epidermálny rastový faktor (EGF) je mediátorom, ktorý stimuluje resorpciu mineralizovaných tkanív. Perikoronálny folikul a perikoronálna membrána permanentného zuba obsahujú vysoké koncentrácie EGF vďaka vysokému množstvu epitelových buniek, ako napríklad zvyšky sklovinového epitelu a zhluky epitelových buniek (pozostatky dentálnej lamíny). Ak je povrch mliečneho zuba vystavený okoliu perikoronálneho vaku permanentného zuba, resorpcia koreňa prebieha vo zvýšenej rýchlosti a intenzite. Koreňová resorpcia mliečneho zuba nastane vďaka apoptóze bezpodmienečne či už s alebo bez prítomnosti jeho nasledovníka. Rozdiel je len v rýchlosti, akou tento proces prebieha. To je dôvodom perzistencie mliečnych zubov v čeľustiach dospelého pacienta pri absencii permanentných nasledovníkov. Mediátory perikoronálnych folikulov sú zodpovedné, nie len za urýchlenú exfoliáciu mliečnych zubov prostredníctvom resorpcie koreňov, ale aj ich účinkom na resorpciu alveolárnej kosti, čo vedie k erupcii.
Úloha Malassezových epitelových zvyškov
Funkcia Malassezových epitelových zvyškov spočíva v udržovaní a zabránení zmien v oblasti periodontálnej štrbiny. Tieto štruktúry tiež podliehajú apoptóze, a to takým spôsobom, že 6 až 12 mesiacov po očakávanej dobe exfoliácie, začne dochádzať k ankylotizujúcim procesom. Pri absencii týchto buniek, počas procesu remodelácie kosti, dôjde k splynutiu alveolárnej kosti a cementu zubého koreňa. V dôsledku ankylózy kostné bunky následne začnú resorbovať alveolárnu kosť a koreň, zatiaľ čo dochádza k nepravidelnej neoformácii kosti. Takto je mliečny zub postupne nahradený kosťou.
Hoci to znie paradoxne, ankylóza a resorpcia mliečnych zubov (zatiaľ neobjasneným spôsobom) indukuje infraoklúziu, čím oslobodí zub od okluzálneho zaťaženia. Bez traumy indukovanej okluzálnym preťažením trvalou dentíciou, mliečny zub už podstupujúci ankylózu a resorpciu nedosiahne potrebnú koncentráciu zápalových mediátorov zodpovedajúcich za urýchľovanie procesu koreňovej resorpcie a zub teda ostane zaradený v dentícií, pretože už vyššie spomenutý proces nastáva vďaka absencii permanentného nasledovníka.
Prečo by nemal mliečny zub ostať zaradený medzi trvalou dentíciou? Prečo by nemal byť použitý pre protetickú náhradu?
Mliečny zub zaradený do oklúzie bude vždy preťažovaný. Pri oklúznej traume dochádza k zvýšeniu koncentrácie zápalových mediátorov, z ktorých mnoho stimuluje kostnú neoformáciu a resorpciu. Kedykoľvek sa tieto kostné procesy urýchlia, zvýši sa miera resorpcie koreňových štruktúr, čo postupne spôsobí, že zub ostane pripevnený ku kostnému podkladu len v cervikálnej tretine korunky. Tento proces je veľmi zriedkavý, keďže od začiatku ankylóza vedie zub do infraoklúzie.
Klinicky, ak by pri spomínaných podmienkach bola na zub vyhotovená a nasadená protetická náhrada s cieľom zaradenia do oklúzie, tak po mesiaci by ostala jediná štruktúra – korunka. Toto je dôvod, prečo by sa nikdy nemalo veriť štrukturálnej stabilite mliečnych zubov alebo vyhotoviť protetickú prácu s cieľom zachovania funkcie a estetickosti. Takýto manéver môže byť užitočný, ako terapeutická stratégia zameraná na odstránenie postihnutého zuba, bez nutnosti chirurgickej liečby.
Ak pacientov zub vyžaduje restoráciu, nemal by byť zub zaradený do oklúzie. Ak dôjde k nutnosti prevedenia pulpotómie alebo pulpektómie je potrebné zabrániť progresii bakteriálnych produktov za hranicu zubnej drene, čím by sa urýchlil resopčný proces.
Veľkosť a morfológia mliečnych zubov je nekompatibilná so zubami permanentnými. Ak sú tieto zuby ponechané, následná strata zubov spôsobí nadbytok alebo nedostatok miesta v prípade umiestnenia implantátu alebo ortodontického posunu. Infraoklúzia podporuje posun trvalých zubov distálne a meziálne, čo spôsobí okluzálnu interferenciu. Rozdiely vo veľkosti prispievajú k formácii diastémat alebo miest, kde dochádza k impaktácii potravy.
Ak sú mliečne zuby vystavené ortodontickému pohybu, dochádza ku kompresii periodoncia, čo spôsobí bunkový stres a vyplavenie mediátorov zápalu. Keďže mliečne zuby vďaka apoptóze nedisponujú ochrannou vrstvou cementoblastov, a teda dochádza k resorpcii koreňov. Pri ortodontickom posune, použití mliečnych zubov, ako kotviace jednotky alebo ortopedických zámeroch je preto nutné myslieť na urýchlenie resorpčných procesov a je nutné zvážiť či prevažuje benefit ortodontickej terapie nad rizikom.
Čo by sa teda malo urobiť v prípade anodoncie?
Prípady anodoncie je potrebné skoro diagnostikovať, v čo najnižšom veku pacienta. Následne je nutná spolupráca pediatrických stomatológov, ortodontistov a odborníkov na implantológiu, či ponechať a udržať medzeru pre budúci implantát, hneď ako pacient dovŕši dospelosť alebo extrahovať zub s následným ortodontickým uzatvorením medzery
Je možné použiť mliečne zuby ako zdroj kmeňových buniek? Oplatí sa ich uchovať?
Kvôli okolitému tlaku médií, laická verejnosť verí, že kmeňové bunky môžu byť rutinne používané na pacientoch a sú relatívne dostupnou modalitou v rámci medicínskej terapie. Všetky zverejnené výsledky a potenciálne benefity terapie kmeňovými bunkami sú súčasťou experimentálnych alebo autorizovaných skúšok a neobsahujú liečebný protokol. Keďže pacienti môžu byť vystavení rôznym rizikám, napríklad naštartovaniu neoplastických procesov po implantácii kmeňových buniek do organizmu, nie je možné tieto protokoly stanoviť.
Napriek všetkým súčasným zákazom a limitáciám, niektoré spoločnosti vykazujú vysoké zisky vďaka možnosti uskladnenia si pupočníkovej krvi, kmeňových buniek kostnej drene a po novom aj mliečnych zubov. Žiadna z týchto spoločností však nevie garantovať, že tieto bunky budú po niekoľkých rokoch využiteľné.
Hneď, ako sú mliečne zuby plne vyvinuté, je možné imunohistochemicky dokázať, že ich bunky postupne podliehajú apoptóze. Ich kmeňové bunky nedisponujú dostatočným regeneračným potenciálom tvoriť nové bunky, keďže sú od začiatku geneticky naprogramované k zániku, čomu nasvedčujú aj mnohé bunkové markery. Presvedčovanie ľudí, aby si nechali uskladniť do budúcna pupočníkovú krv a kmeňové bunky kostnej drene je pochopiteľné. Avšak presviedčať ich, aby si uchovali zostarnuté bunky podliehajúce apoptóze a použiť ich ako kmeňové bunky je ťažká úloha. Napriek všetkému, zuby môžu byť a boli použité ako zdroj kmeňových buniek v štúdiách, ktoré využili bunky z nevyvinutých alebo čerstvo vyvinutých permanentných zubov, ako je to v prípade tretích molárov. Jedinci starí menej ako 15 -16 rokov nemajú kompletne formované tretie moláre a predstavujú dentálne embryá plné vitálnych kmeňových buniek.
Záver
Mliečne zuby by nemali byť pacientom ponechávané počas dospelosti, pretože následky ich ponechania sú horšie ako ich potenciálne benefity. Prípady anodoncie je potrebné čím skôr rozpoznať a následná terapia musí byť starostlivo naplánovaná tímom odborníkov zaoberajúcich sa implantológiou, ortodonciou, pediatrickou stomatológiou a inými profesionálmi, v závislosti od špecifík každého prípadu. Mliečne zuby by nemali byť podrobené ortodontickému presunu, keďže táto procedúra urýchľuje resorpciu koreňa. Mliečne zuby by tiež nemali byť považované za adekvátny zdroj kmeňových buniek, a tiež je nevýhodné ich uchovávať pre potenciálne budúce terapeutické využitie, ktoré nastane vedeckým pokrokom. Naproti tomu, permanentné zuby bohaté na nediferencované bunky ponúkajú skvelú alternatívu.
Zdroje:
1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27275612/
2. https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-94512016000200015&lng=en&tlng=en
3. https://www.scielo.br/img/revistas/dpjo/v21n2//2176-9451-dpjo-21-02-00015-gf9.jpg
4. https://www.scielo.br/img/revistas/dpjo/v21n2//2176-9451-dpjo-21-02-00015-gf11.jpg.
