Inas Ibrahim, LF SZU BA, 3.ročník
Dentálny implantát je kompletná náhrada zuba po chirurgickom vsadení do alveolárnej kosti. Základným predpokladom k úspešnej implantácii je dostatočná kvalita a kvantita kosti, bezchybná hygiena ústnej dutiny a schopnosť organizmu prijať cudzí materiál. Implantáty sú vyrobené z titánu prípadne z titánovej zlúčeniny a najčastejšie majú tvar skrutky, ktorý sa najviac približuje tvaru koreňa.
Určenie polohy canalis mandibularis
Správna lokalizácia canalis mandibularis je rozhodujúcim faktorom pri zavedení implantátu. Incidencia dočasnej/trvalej paralýzy alebo až straty senzoriky pri poškodení nervus alveolaris inferior sa pohybuje okolo 6,5 – 37%. Je zapríčinená nepresným posúdením množstva kostného tkaniva, tým pádom nesprávnym zvolením dĺžky implantátu. Aby sme predošli komplikáciám, je potrebné presne lokalizovať canalis mandibularis ešte pred začatím chirurgického zákroku. Ďalším dôležitým parametrom, ktorý definuje primárnu stabilitu je zistenie hrúbky kortikálnej kosti v mieste plánovaného zavedenia implantátu.
V rámci plánovania zubný lekár využíva panoramatickú snímku, a tým zisťuje lokalizáciu canalis mandibularis, avšak 2D snímka môže viesť k skreslenému záberu a nesprávnemu určeniu jeho polohy. Oveľa presnejšie údaje poskytuje CT skenovanie, ktoré umožňuje 3D náhľad do stavu ústnej dutiny. Pomocou tejto metódy je taktiež možné určiť aj hrúbku kortikálnej kosti. Na druhú stranu je pacient vystavený vysokej dávke radiácie, a preto sa neodporúča používať tento spôsob skenu pri plánovaní zavedenia menej ako 8 implantátov. Šetrnejším a zároveň presným spôsobom vyšetrujeme situáciu ústnej dutiny pomocou dentálneho CBCT (dental cone-beam computed tomography), pri ktorých nie je potreba takej vysokej dávky žiarenia ako pri vyšetrení klasickým CT.
Nedostatočnosť alveolárnej kosti a jej klinické dôsledky
Strata kosti (alebo jej nedostatočná kvalita) v posteriórnom úseku mandibuly je jeden z najfrekventovanejších problémov pri implantologickej rehabilitácii chrupu. Aby sa predišlo takejto komplikácii, zubné lekárstvo využíva viacero regeneratívnych chirurgických techník ako napr.: riadená regenerácia kosti pomocou semipermeabilných membrán, piozoelektrickú stimuláciu kosti ako biologického materiálu či pomocou kostného štepu. Atrofia kostného tkaniva v mandibule je jedným z faktorov, ktoré zvyšujú riziko poškodenia n.alveolaris inferior počas preparácie alebo zavádzania implantátu. Iatrogénne poškodenie nervu môžu postoperačne spôsobiť vážne komplikácie ako dyzestézie (poruchy citlivosti), štatisticky v rozmedzí 1,7 – 43,5% alebo až permanentné narušenie senzorickej citlivosti (5-15%).
Etiologické faktory traumatického poškodenia nervus alveolaris inferior
Etiologické faktory sa podľa času vzniku rozdeľujú na:
•intraoperatívne: mechanické, termické a chemické;
•postoperatívne nepriame: termické podnety, periimplantitída, hematóm s následnou ischémiou a zjazvením.
Mechanickú traumu spôsobujú: Injekcia pri podávaní lokálnych anestetík, implantologický vrták, implantát alebo úlomky kosti, taktiež skalpel alebo retraktory mäkkých tkanív. Mechanická trauma môže viesť priamo k mechanickému poškodeniu nervu a to tlakom, priečnym rezom alebo laceráciou nervu. Čiastočné preniknutie implantátu alebo vrtáku do canalis mandibularis môže nastať intraoperatívne, ale môže spôsobiť komplikácie aj nepriamo a to vznikom hematómu, kompresie a sekundárnej ischémie.
Priama termická a chemická trauma spôsobuje poškodenie štruktúr nervu vplyvom zmeny teploty a pôsobením chemických látok. Pri nepriamej postoperatívnej termickej traume a infekčných faktoroch vzniká zápal a sekundárna ichémia s následnou degereráciou nervových štruktúr. Hematóm zapríčiňuje zjazvenie a sekundárnu ischémiu neurovaskulárneho zväzku, ktorá tiež končí degereráciou nervu.
Traumatizácia zavedením injekcie lokálnej anestézy
Tento typ poškodenia sa objavuje len zriedkavo, a mechanizmus poškodenia ešte nie je presne definovaný. Súvšak sformulované 3 teórie, ktoré vychádzajú z týchto predpokladov: priameho poškodenia ihlou, vzniku hematómu alebo na základe predpokladanej neurotoxicity lokálnej anestézy.
Traumatizácia implantologickým vrtákom
Senzorické poškodenia môžu byť spôsobené intraoperatívne (mechanické a termické dráždenie) alebo postoperatívne (ischémia a termické podnety). Poškodenie môže vzniknúť priamym zasiahnutím-preťatím nervu. Aj napriek správnemu zmeraniu dĺžky kosti, môže nastať situácia penetrácie vrtáku cez spongióznu kosť až ku nervus alveolaris inferior v dôsledku jej nízkeho odporu. Termické dráždenie evokuje nekrózu kosti okolo implantátu a postoperatívne sekundárne poškodenie nervu (to vyplýva z faktu väčšej citlivosti nervu ako kosti na termické podnety). Zvýšenie teploty nadmernou rýchlosťou vrtáku končí nekrózou, fibrózou a osteolytickou degeneráciou.
Senzorické dráždenie nervus alveolaris inferior zubným implantátom
Dráždenie implantátom môže vzniknúť intraoperatívne mechanickým vplyvom, postoperatívnou traumou (ischémiou) či periimplantitídou. V prípade intraoperatívneho zásahu implantátu do canalis mandibularis mnohokrát dochádza k Wallerovej degererácii nervu (po prerušení axónu dochádza k odlúčeniu od bunkového tela a k degenerácii distálnej časti nervu). V snahe o zaistenie čo najväčšej primárnej stability implantátu, ktorý je zavedený do alveolárnej kosti ihneď po extrakcii zuba, môže dojsť k neúmyselnému prieniku apikálnej časti implantátu až do canalis mandibularis. Je preto odporúčané skontrolovať stav kosti po extrakcii, pretože sa jej časť mohla extrakciou zuba odlúčiť.
Klinické symptómy pri poškodení nervus alveolaris inferior
Senzorické dráždenie je diagnostikované na základe sťažností pacienta a klinických symptómov: od parestézy až po znecitlivenie a/alebo bolesť v oblasti kože brady, spodnej pery, sliznice alebo gingívy, ktoré zapríčiňujú ťažkosti pri reči, pití či jedení.
Medzi symptómy dráždenia n.alveolaris inferior patrí dyzestézia (abnormálna senzácia nevyplývajúca z adekvátneho stimulu-napr. dotyk vnímaný ako bolesť), parestézia (charakterizované brnením, mravčením či pichaním bez akéhokoľvek podnetu), hypoestézia (znížená citlivosť), anestézia (strata citlivosti), hyperestézia (zvýšená citlivosť).
Diagnostika a liečba
Prehliadka pozostáva z detekcie traumatického poranenia v oblasti pery a palpácie orálnej mukózy. Stimuláciou určitých miest môžeme u pacienta zistiť percepciu pocitu podobného elektrickému brneniu (môže byť obmedzené len na dané miesto, taktiež však môže zasahovať aj okolité oblasti). Po testoch na taktilnú a termickú citlivosť nasleduje vyšetrenie pomocou RTG/CT, ktorými sa potvrdí predpokladaná diagnóza.
V prípade potvrdenia kontaktu alebo tlaku na canalis mandibularis je nutné implantát odstrániť postoperačne v priebehu 3-6 dní. Voľba nasledujúcej liečby závisí od stupňa poškodenia nervu. Primárne sa lieči konzervatívne, až po zlyhaní tejto liečby sa robia neurochirurgické výkony.
V prípade mierneho poškodenia je predpísané užívanie nesteroidných protizápalových liekov (ako napríklad ibuprofen 400-600 mg) 3-krát denne počas 1 týždňa. Ak by šlo o závažnejšie poškodenie, pacient musí užívať orálne steroidy, taktiež diuretiká, vazodilatátory, vitamíny skupiny B a antihistaminiká. Aj po zlepšení stavu však treba pokračovať v liečbe na reparáciu nervu a to pomocou vitamínov skupiny B a vazodilatátormi po dobu 3 mesiacov.
Chirurgický zákrok, mikroneurochirurgia, je určená na obnovenie funkcie nervu, prinajmenšom na zmiernenie symptómov pacienta – redukcia anestézy, parestézy, dyzestézie. Vedecká literatúra hovorí v podstate o 3 technikách: Prvou je zošitie koncov poškodeného nervu, druhou použitie nervového štepu z vlastného tkaniva pacienta odobratého z inej časti tela a treťou tubulizácia nervu – alternatíva použitia nervového štepu, ktorá pozostáva z vloženia biologickej alebo syntetickej trubice s cieľom vytvoriť optimálne podmienky na regeráciu nervu.
Záver
Týmito konzervatívnymi prístupmi a chirurgickými technikami sa snažíme o zachovanie, resp. čiastočné obnovenie citlivosti v oblasti, ktorá je inervovaná poškodeným nervom. Najlepšou možnosťou by však samozrejme bol stav, kedy by k poškodeniu nervus alveolaris inferior nedošlo, a citlivosť by ostala v plnom rozsahu zachovaná.
Zdroje:
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/28906271/
2. https://journals.lww.com/implantdent/Fulltext/2017/10000/Neurosensory_Disturbance_of_the_Inferior_Alveolar.15.aspx
