Dominika Macková, 3.ročník LF UPJŠ KE
V posledných desaťročiach sa dopyt po ortodontickej liečbe zvýšil ako u detí, tak i dospelých. Hlavným dôvodom býva estetika či už samotných zubov ako výsledku liečby, ale aj strojčekov, ktoré existujú aj v neviditeľnej verzii. Princíp samotnej liečby je založený na interakcii zubov s príslušným parodontom. U dospelých ale bývajú komplikáciou parodontopatie. Vedú k deštrukcii podporného tkaniva parodontu, teda menšej plochy medzi povrchom koreňa a alveolárnou kosťou, ktoré spolu komunikujú. Centrum odporu postihnutých zubov sa tiež posúva ďalej apikálne v dôsledku resorpcie alveolárneho výbežku. Je tak dokázané, že zuby sa viac vychyľujú pri pôsobení sily a zvyšuje sa riziko nechceného naklonenia a resorpcie koreňa. Starostlivé plánovanie liečby musí zabezpečiť parodontálne podmienky bez zápalu a zohľadniť zmeny v biomechanike. Pre dlhodobý terapeutický úspech je rozhodujúci štruktúrovaný interdisciplinárny prístup k liečbe, ktorý zohľadňuje individuálne terapeutické potreby a možnosti.
Do 5 štúdií zahrnutých v systematickom prehľade sa zapojilo celkovo 366 pacientov. Z nich bolo ortodonticky liečených 343 pacientov, v jednej z nich bolo 23 bez ortodontickej liečby ako kontrolná skupina. V žiadnej štúdii sa parodontologické ochorenie vplyvom ortodontickej liečby nezhoršilo. Hĺbka sondovania sa znížila v priemere o 3,31 mm s priemerným klinickým nárastom úponu 5,28 mm.
Parodontálna terapia sa vo všetkých prípadoch vykonávala supragingiválnym a subgingiválnym scalingom a čistením koreňov pred ortodontickou liečbou. V literatúre dominuje zhoda v tom, že pravidelná kontrola zubného povlaku s pokynmi pre ústnu hygienu a profesionálne čistenie zubov zabraňuje negatívnemu vplyvu ortodontických síl na už poškodený parodont. Ericcson pri pokusoch na zvieratách porovnával orto liečbu s parodontopatiami u zvierat s prítomným povlakom a bez neho. Ak bol povlak prítomný, schádzal subgingiválne a dráždil parodont ešte viac, čo viedlo k strate attachmentu a s tým spojenou vyššou mierou straty zubov.
Čo sa týka liečby ako takej, metaanalýza od Martina a kol. ukazuje, že u pacientov bez parodontitídy a u pacientov so stabilnou liečenou parodontitídou nemal ortodontický pohyb zubov významný vplyv na parodontálne výsledky. Porovnával hodnotu klinickej úrovne úponu (CAL) u dospelých so stabilnou liečenou parodontitídou a výsledky slúžia aj ako základ pre odporúčania liečby parodontitídy v štádiu IV. Ortodontická liečba je bezpečná, aj keď je parodont redukovaný, ale musí byť liečený a stav musí byť stabilný.
Okrem retrakcie a narovnania zohráva úlohu aj intrúzia zuba (vnorenie zubov do kostného lôžka). Ak je kontrolovaná, môže viesť k novotvorbe kosti a cementu. Cardaropoli a kol. sa podarilo takto znížiť hĺbku sondovania migrovaných a extrudovaných rezákov a významne zlepšiť úroveň marginálnej kosti. Melsen a kol. zasa porovnávali rôzne metódy intrúzie zuba a ortontická sila 5-15/zub je najoptimálnejšia. Pri pacientoch s chronickou pokročilou parodontitídou sa zas podarilo takmer úplne odstrániť defekty pod úrovňou kosti a aj obnoviť medzizubné papily viaczávorkovým aparátom (MBA).
Na dosiahnutie optimálnej sily sa v súčasnosti skúšajú aj palatinálne implantáty. Podstatné je dosiahnutie optimálnej sily, aby ortodontická liečba bola úspešná, ale zároveň aby nedošlo k nekontrolovanému nakloneniu zuba. Pri strate attachmentu sa totiž centrum odporu zuba posúva apikálne, teda zub je menej stabilný. Taktiež kosť ako taká sa remodeluje pomalšie. Ak je viacero zubov takto postihnutých spolu prepojených cez klasický ortodontický aparát, tlak vyvíjaný na 1 zub pri hryzení sa prenáša na ostatné a takto dochádza k vedľajším účinkom. Doteraz sa palatinálne implantáty využívali pri pacientoch s maloklúziami s uspešným výsledkom. Takéto implantáty umiestnené palatinálne sú dostatočne ukryté, teda estetické. Taktiež histologicky je podľa Wehrbeina osteointegrácia dobrá, čím sa zabezpečuje stabilita implantátu. Predpokladané indikácie sú u pacientov so zníženou kvalitou ukotvenia prirodzeného chrupu, ako je to bežné u pacientov s poruchou parodontu s extrudovanými zubami, pokročilou resorpciou kosti a stratou zubov. Sú vsák nevyhnutné ďalšie štúdie.
Okrem intrúzie zubov sa v ortodontickej liečbe pacientov s parodontitídou využíva aj nútená extrúzia, konkrétne pri izolovaných intraoseálnych defektoch. Etiologicky môže ísť o nekontrolované naklonenie zuba a okluzálnu traumu, ale aj lokálne iritačné faktory, ako sú nedostatočné výplne, zaseknuté zvyšky jedla alebo povlak. Resekcia tu je kontrainikovaná, lebo susedné zuby bývajú intaktné. Ortodontická extrúzia sa využíva najmä pri jedno- alebo dvojstenných subkrestálnych (pod výškou alveolu) defektoch. Týmto spôsobom je podľa Ingbera možné korigovať kostné defekty, zmenšiť parodontálne vačky a eliminovať súvisiacu gingivitídu.
Nakoľko v súčasnosti sa dáva veľký dôraz na estetiku, čoraz viac sa uplatňujú neviditeľné strojčeky typu Invisialign. Princípom je nosenie série snímateľných plastových dláh na dosiahnutie výsledku vopred naplánovaného na 3D modeli. Nevýhodou je ale nemožnosť korekcie polohy zhryzu a rozsiahle trojrozmerné pohyby- tu sú stále indikované fixné strojčeky. Veľkú výhodu ale poskytujú u pacientov s parodontopatiami z hygienického hľadiska. Dlahy sa dajú ľahko vybrať a čistiť, klinicky sa táto vlastnosť prejavuje vo výrazne lepšom plaque indexe a nižších hodnotách zápalu v porovnaní s fixnými strojčekmi. U pacientov s fixnými strojčekmi dokázala počas ortodontickej liečby Diamanti-Kipioti posun subgingiválneho mikrobiómu smerom k patogénnym anaeróbnym bakteriálnym druhom v parodonte. Jasným cieľom pri používaní fixných aparátov preto musí byť čo najviac zabrániť hromadeniu zubného povlaku.
Ortodontická liečba nachádza uplatnenie aj po augmentácií kosti. Skoré použitie ortodontických síl podporuje rekonštrukciu kostného náhradného materiálu a konsolidáciu kostného defektu už 5 – 10 dní po operácii. Podporuje remodeláciu tkaniva a vedie k estetickým výsledkom. Skorá intrúzia zubov tiež vedie k prirodzenej regenerácii parodontu, ale ešte pred začatím ortodontickej liečby je podľa Juzanxaa Giovannoliho potrebná regeneračná liečba zubov, u ktorých došlo k vysokému úbytku attachmentu. Riadená regenerácia tkaniva v kombinácií s použitím derivátov sklovinového maxtrixu (Emdogain®) sú bezpečné a účinné, desaťročiami overené metódy s predvídateľnými výsledkami.
V prípadoch, kedy sú zuby veľmi poškodené parodontitídou, je ale často potrebná trvalá retencia pomocou fixných retainerov. Štandardne sa využívajú lingválne, z flexibilného materiálu. Umožňujú narozdiel od iných riešení fyziologickú pohyblivosť zubov a v porovnaní so snímateľnými alignermi sú nezávislé od spolupráce pacienta. Nevýhodou býva nutnosť presného umiestnenia drôtov (aby sa zabránilo poškodeniu okolitých mäkkých tkanív a zabezpečila dynamická oklúzia) a dobrej hygieny (lepené podporujú hromadenie plaku).
Pacientov s parodontopatiami je možné úspešne liečiť ortodontickou liečbou ako súčasť interdisciplinárnej terapie. Kľúčové je zbaviť parodont zápalu a pri ortodontickej liečbe použiť nízku silu. Týmto spôsobom sa parodont nepoškodí. Doteraz síce neexistujú štúdie zamerané priamo na parodontologickú ortodontickú terapiu, avšak individuálne kazuistiky a meaanalýzy zatiaľ ukazujú sľubné výsledky.
