Martina Macuráková, LF UK BA, 4. ročník
Premedikácia sa používa v niekoľkých klinických situáciách. Prvou indikáciou je antibiotická premedikácia, ktorá sa používa u rizikových pacientov na predchádzanie vzniku systémovej infekcie spôsobenej orálnymi mikroorganizmami vstupujúcimi do krvného obehu počas zubolekárskeho výkonu. Ďalšou indikáciou premedikácie je zníženie úzkosti pacienta pred zubným ošetrením. Tretia indikácia premedikácie je na zvýšenie účinnosti lokálnej anestézie (LA) vrátane zvýšenia jej úspešnosti, hĺbky a trvania. Táto posledná indikácia bola predmetom nedávnych štúdií. Väčšina z týchto štúdií hodnotila účinnosť premedikácie podanej pred aplikáciou zvodovej anestézie na foramen mandibulae (blokáda nervus alveolaris inferior – IANB), ktorej použitie bolo spojené s endodontickou terapiou ireverzibilnej pulpitídy.
Účinnosť IANB
Uvádza sa, že účinnosť IANB je približne 90%, avšak tá je výrazne nižšia u pacientov s ireverzibilnou pulpitídou, najmä ak je symptomatická. Uvádzaná účinnosť IANB u pacientov so symptomatickou ireverzibilnou pulpitídou sa pohybuje v rozmedzí od 15% do 57% a u 32% až 71% týchto pacientov sa po podaní LA, teda znecitlivení n.alveolaris inferior (IANB) vyskytnú stredne silné až silné bolesti. V systematickom prehľade 72 štúdií bolo znecitlivenie n.alveolaris inferior (IANB) nedostatočné u 60% pacientov so symptomatickou ireverzibilnou pulpitídou.
Predpokladaný dôvod zníženej účinnosti IANB je kvôli anatomickým odchýlkam inervácie, zápalovým zmenám v pulpe vrátane zvýšenej hladiny prostaglandínov a zníženému pH tkaniva. Medzi ďalšie navrhované faktory patrí strach a úzkosť a tiež koncentrácia a množstvo podaného lokálneho anestetika.
Metódy na zvýšenie účinnosti IANB
Metódy používané na zvýšenie účinnosti IANB zahŕňajú doplnkovú a bukálnu infiltračnú, intraoseálnu, intraligamentárnu anestézu, Gow-Gatesovu techniku (GG) pre mandibulárnu LA a orálnu premedikáciu. Avšak boli hlásené protichodné výsledky pre doplnkovú LA, pričom niektoré štúdie uvádzali zvýšenú mieru účinnosti, zatiaľ čo iné nie. Okrem toho v nedávnej randomizovanej klinickej štúdie, bola účinnosť pre LA podávanú pomocou GG 42,5% a 50% pre štandardnú techniku IANB, teda bez štatisticky významných rozdielov medzi technikami. Použitie premedikácie sa preto navrhlo ako alternatívna metóda zvyšovania účinnosti IANB.
Perorálne premedikačné látky použité pred IANB
Medzi látky použité ako orálna premedikácia pred IANB sa sledovali nesteroidné antiflogistiká (NSAID) (ibuprofén, diklofenak, aceklofenak, naproxén, indometacín, piroxicam, lornoxikam, meloxikam ketorolac), glukokortikoidy (dexametazón), acetaminofén (paracetamol), opioidy (tramadol), kombinované analgetiká a anxiolytiká.
NSAID účinkujú na princípe blokády enzýmov cyklooxygenáza-1 (COX-1) a cyklooxygenáza-2 (COX-2), čím inhibujú uvoľňovanie prostaglandínov, ako súčasť zápalového procesu. To vedie k zníženiu bolesti v dôsledku zníženia nocicepcie. Po použití NSAID tiež boli pozorované poklesy hladín prostaglandínov v zubnej dreni.
Glukokortikoid dexametazón zas blokuje COX dráhy, ako aj lipoxygenázovú dráhu, čím znižuje hladiny prostaglandínov aj leukotriénov zapojených do zápalového procesu. Acetaminofén (paracetamol) má antipyretické aj analgetické vlastnosti, pričom účinkuje na princípe selektívnej inhibície COX-2.
Tramadol patrí medzi syntetické opioidné analgetiká a inhibuje absorpciu norepinefrínu a serotonínu, znižuje prenos bolesti a tiež pôsobí ako opioidný agonista.
Účinnosť perorálnej premedikácie
Nedávny systematický prehľad 19 randomizovaných kontrolovaných štúdií s viac ako 1 600 účastníkmi skúmal účinnosť perorálnych premedikačných látok pred podaním IANB pri endodontickej liečbe ireverzibilnej pulpitídy. V porovnaní s placebom viedlo 0,5 mg dexametazónu k viac ako trojnásobnému zvýšeniu účinnosti IANB (RR 3,29). Okrem toho sa zistilo viac ako dvojnásobné zvýšenie úspešnosti IANB pri podaní 400 mg ibuprofénu (RR 2,42), 500 mg paracetamolu (RR 2,40), 20 mg piroxikamu (RR 2,34), 10 mg ketorolaku a tramadolu (RR 2,28).
V ďalšom systematickom prehľade so 7 štúdiami sa podávalo 600 mg a 800 mg ibuprofénu, 75 mg indometacínu, 50 mg draselnej soli diklofenaku a 8 mg lornoxikamu, čo zvýšilo účinnosť IANB o 52%, 94%, 240% a 280%, v uvedenom poradí, v porovnaní s placebom.
V treťom prehľade s 9 randomizovanými kontrolovanými štúdiami sa miera účinnosti IANB po premedikácii NSAID zvýšila takmer dvojnásobne u pacientov so symptomatickou ireverzibilnou pulpitídou.
Ďalej v systematickom prehľade zahŕňajúcom 4 štúdie, orálna premedikácia ketorolakom zvýšila účinnosť IANB o 87% v porovnaní s placebom. Naproti tomu premedikácia ketorolakom ako aj ibuprofénom v dávkach ≤ 400 mg, 100 mg aceklofenaku, 55 mg naproxénu, paracetamolu, kombinácia alprazolamu (benzodiazepínu) a ibuprofénu / paracetamolu, bola v iných štúdiách neúčinná.
Jednotlivé štúdie však zaznamenali zvýšenie účinnosti IANB po premedikácii analgetikami, pri ktorých sa pri systematických štúdiách nezistilo, že sú účinné. V jednej randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdii bola miera účinnosti IANB po premedikácii 4 mg dexametazónom 80,8%, po premedikácii 400 mg ibuprofénom 73,1% a po podaní placeba 38,5%, pričom nebol zistený významný štatistický rozdiel medzi dexametazónom a ibuprofénom. Naopak, iba dexametazón zvyšoval účinnosť IANB v štúdii porovnávajúcej placebo s 400 mg ibuprofénu alebo s 0,5 mg dexametazónu.
Účinnosť IANB sa zvýšila o 144% a 94% pri premedikácii 400 mg ibuprofénom a 75 mg indometacínom v inej randomizovanej štúdii bez štatisticky významného rozdielu medzi skupinami.
V ďalšej dvojito zaslepenej randomizovanej štúdii bola miera účinnosti IANB pre 600 mg ibuprofénu 92%, pre 7,5 mg meloxikamu 88% a 60% pre placebo. Nezistili sa žiadne štatisticky významné rozdiely pre ibuprofén a meloxikam (p<0,05).
V iných štúdiách ani 800 mg ibuprofénu alebo 1 000 mg paracetamolu nezvýšilo úspešnosť IANB.
Účinnosť premedikácie oxidom dusným alebo podaním intranazálnej a sublinguálnej premedikácie
Oxid dusný (N2O) funguje ako anxiolytikum a analgetikum. V jednej štúdii sa skúmal účinok 30% až 50% oxidu dusného, ktorý sa použil na sedáciu pacienta pri vedomí. N2O sa podával 5 minút pred podaním IANB a 20 minút pred zubným ošetrením. Sedácia na základe oxidu dusného mala za následok účinnosť IANB 50% v porovnaní s 28% účinnosťou pre placebo (zmes kyslíka a vzduchu v miestnosti). Účinnosť intranazálne podaného ketorolaku (31,5 mg) spolu s inhaláciou oxidu dusného / kyslíka 10 minút pred podaním IANB sa porovnávala s placebom aj v randomizovanej dvojito zaslepenej štúdii s viac ako 100 pacientmi so symptomatickou ireverzibilnou pulpitídou. Pre intranazálny ketorolak sa nezistilo štatisticky významné zvýšenie úspešnosti IANB. V inej štúdii sa nezistili štatisticky významné rozdiely v miere účinnosti IANB pri sublingválnom podaní 0,25 mg triazolamu na sedáciu pri vedomí v porovnaní s placebom.
Zváženie použitia premedikácie
Pri zvažovaní premedikácie u konkrétnych pacientov je potrebné vziať do úvahy možné kontraindikácie, potenciálne vedľajšie účinky, nežiadúce udalosti a rozdiely v rýchlosti metabolizmu. Okrem toho, aj keď sú potenciálne vedľajšie účinky všeobecne menej pravdepodobné pri premedikácii jednou dávkou než pri použití liekov na chronickú bolesť, môžu sa vyskytnúť. Pred výberom premedikácie je potrebné poznať celú anamnézu pacienta a tiež mať úplné informácie o pacientovej liekovej anamnéze. Medzi ďalšie faktory pre zváženie použitia premedikácie patrí jej celková výhodnosť pre pacienta, požiadavky na ďalšie vybavenie (napr. zabezpečenie prístroja potrebného na použitie oxidu dusného), nutnosť absolvovania školení a získanie rôznych certifikátov a licencií.
Záver
Klinicky je všeobecne známa potreba účinnejšej LA pri blokáde nervus alveolaris inferior (IANB) najmä u pacientov so symptomatickou ireverzibilnou pulpitídou. Premedikácia použitím analgetík alebo kombinácie látok môže zvýšiť účinnosť IANB. V štúdiách však často chýba priame porovnanie účinnosti perorálnej premedikácie medzi štúdiami a jednotlivé štúdie sa tiež líšia svojim protokolom a použitými dávkami liečiv. No výsledky nedávneho systematického prehľadu štúdii teraz poskytujú priame porovnanie perorálnych premedikačných látok. Dospelo sa tak k záveru, že dexametazón, NSAID a tramadol sú účinné pri zvyšovaní účinnosti IANB u pacientov so symptomatickou ireverzibilnou pulpitídou. Vo všetkých situáciách musí byť výber premedikácie špecifický pre pacienta a musí závisieť od jeho zdravotného stavu. Do úvahy sa berú tiež kontraindikácie, možné vedľajšie účinky a ďalšie vyššie spomínané faktory. V súčasnosti je odporúčané vykonať ďalšie vysoko kvalitné randomizované kontrolované štúdie na potvrdenie relatívnej účinnosti premedikačných látok.
Zdroje:
1. https://www.colgateoralhealthnetwork.com/wp-content/plugins/pdf-viewer-for-wordpress/web/viewer-short code.php?file=https://www.colgateoralhealthnetwork.com/wp-content/uploads/2019/02/Premedication-to-en hance-the-efficacy-of-dental-anesthesia.pdf&settings=111101011&lang=en-US#page=&zoom=auto
