Inas Ibrahim, SZU BA, 3.ročník
Výzve, ktorej čelí súčasná protetická stomatológia je nájsť spôsob ako dosiahnuť vynikajúce estetické výsledky pri maximálnom možnom zachovaní biologických štruktúr. Dnes má však zubný lekár a laboratórny technik k dispozícii materiály a postupy, ktoré umožňujú znovu vytvoriť stratenú estetiku a funkciu jednoduchším a predvídateľnejším spôsobom. V nasledujúcom článku sme sa preto zaoberali technikou BOPT, ako možnou alternatívou spĺňajúcou potrebné požiadavky skúmaním jej výhod a nevýhod, jej prospešnosťou v klinickej praxi, ako aj percentuálnou úspešnosťou využitia tejto techniky u zubov s oslabeným marginálnym parodontom.
Jednou z hlavných komplikácii vo fixnej protetike je neuspokojivá estetika kvôli migrácia marginálnej gingivy. S konceptom BOPT (Biologically Oriented Preparation Technique) môžu zubný lekár a laboratórny technik spoločne interagovať s okolitými tkanivami a upravovať tak ich tvar bez ohľadu na už existujúcu zubnú alebo ďasnovú architektoniku.
Migrácia marginálnej gingívy je podmienená viacerými faktormi:
- Nedostatočná kvalita a kvantita keratinizovanej gingívy (tenké biotypy sú náchylnejšie ku vzniku recesov),
- Reakcia na traumu počas protetických prác (preparácia, gingiválna retrakcia). Chronický zápal v dôsledku protetických chýb (nedostatočné priliehanie marginálnej gingívy, porušenie biologickej šírky, nadmerný horizontálny obrys),
- Zlá ústna hygiena a poranenie zubnou kefkou.
Koncept BOPT nám umožňuje previesť vznikajúcu anatómiu do protetickej práce, čo je umožnené interakciou s gingívou, ktorá sa bude prispôsobovať, tvarovať a usadzovať okolo nových foriem a profilov. Na tento účel slúži zhotovenie dočasnej korunky. Obrysy koruny získané technikou BOPT sa môžu javiť ako príliš výrazné pokiaľ vychádzame z tradičnej definície „nadmerného presahu“, avšak klinicky sa nejedná o nadmerný presah, ale o „odlišný nový obrys“ a nový PCEJ (protetický cementosklovinný spoj).
Z faktorov týkajúcich sa koncepcie BOPT je obzvlášť dôležitý jeden, a to technika preparácie a zodpovedajúca geometria tzv. „finish line“ – okraja preparácie či demarkačnej zóny.
Typy zubných preparácií
1. Preparácie s demarkačnou zónou (nazývané aj horizontálne):
Preparácia na plytký oblý schodík: medzi jej výhody patrí jasná hranica preparácie, avšak u metalokeramickej a celokeramickej náhrady často chýba dostatočný priestor.
Preparácia na hlboký oblý schodík: u tohto typu preparácie je tiež jasná hranica preparácie, je jednoducho prevediteľná a zaisťuje dobrý finálny estetický efekt. Nevýhodou je väčšia strata TZT.
Schodíková preparácia so skosením: má podobné výhody ako schodíková preparácia bez skosenia. Teoreticky by skosenie malo zaručiť lepší estetický výsledok, klinická prax však dokázala, že k výraznému estetickému rozdielu nedochádza. Tento typ preparácie sa už preto dnes bežne nevykonáva.
2. Preparácie bez demarkačnej zóny (nazývané tiež vertikálne)
Tangenciálna preparácia: medzi jej výhody patrí šetrenie TZT a ľahké prevedenie preparácie. Nevýhodou je nerozpoznateľná hranica preparácie a nutnosť zhotovenia prekonturovaného okraja korunky, kvôli malej hrúbke náhrady v cervikálnej oblasti. Avšak výnimkou je preparácia chrupu postihnutého parodontitídou, pretože v tomto prípade nie je možná schodíková preparácia.
Obr.1: Typy preparácie (Zdroj Strub a kol. – Protetika II)
Všeobecne môžeme povedať, že horizontálne preparácie sa uprednostňujú vtedy, keď sa klinická a anatomická korunka zhodujú a paradont je zdravý. Okraje preparácie sa nachádzajú v blízkosti cementosklovinného spojenia (CEJ). Preparácie bez demarkačnej zóny sú konzervatívnejšie a používajú sa v prípade, keď sa klinická korunka nezhoduje s anatomickou korunkou v dôsledku straty opory pri ochoreniach parodontu.
Hlavným rozdielom medzi horizontálnymi a vertikálnymi preparáciami je to, že v prvom prípade je okraj budúcej protetickej práce vymedzený preparáciou zubára a zanecháva na zube dobre ohraničenú čiaru, ktorá sa následne dobre replikuje v odtlačku a na pracovnom modeli. Pri vertikálnych preparáciách okraj umiestni laboratórny technik na základe informácií o tkanive ďasien.
V tejto štúdii sa zameriame na správny výber typu preparácie, pre minimalizovanie strát TZT a poškodenia marginálneho parodontu.
BOPT prepácia jej využitie v klinickej praxi
Základom BOPT princípu je šetrná subgingiválna preparácia bez vytvorenia schodíka. Ide v podstate o tangenciálnu preparáciu, taktiež nazývanú aj preparácia „do stratena“. Ak sa jedná o zub predtým preparovaný na schodík (preparácia na schodík je často využívaná pri preparácii na fixné protetické práce, hlavne pri zhotovovaní celoplášťových keramickým, živicových alebo kovových náhrad), tak tento schodík BOPT preparáciou odstránime. Vytvorí sa tak nejasná hranica preparácie. Nevýhodou je nutnosť použitia tenkej vrstvy materiálu v okolí krčku, čo má za následok oslabenie náhrady práve v týchto miestach. Avšak, pomocou BOPT sme schopní upraviť profil marginálnej gingívy a vďaka správne vyhotovenej protetickej práci dochádza k remodelácii a zmene tvaru marginálnej gingivy.
Pracovný Postup
Pred začatím samotnej preparácie je nutné zhodnotiť stav parodontu – pripojenia okrajovej gingívy pomocou parodontologickej sondy.
Nasleduje preparácia (resp. separácia – tzv. slice technika) horizontálnych bodov kontaktu pomocou diamantovej ihly s cieľom odpreparovať podbiehavé miesta na zube, pre čo najlepšie naadaptovanie budúcej protetickej práce. Pre zabezpečenie dostatočnej odolnosti výplne je potrebné odpreparovať minimálne 0.3 mm na okraji, 0.5 mm pozdĺž axiálnych stien a 1-1.5 mm okluzálne. Výsledná podoba preparácie sa vyznačuje miernou konicitou s 2-6° skosením, pričom umožňuje 360° pohlaď na krčkovú oblasť. Pri zachádzaní subgingiválne je potrebné rešpektovať tzv. biologickú šírku v rozsahu 2,5-3 mm a taktiež je podstatné nezachádzať subgingiválne viac ako 0,5-1 mm, aby nedošlo k poškodeniu parodontu.
Po preparácii nasleduje odtláčanie a zhotovenie dočasnej náhrady, ktorá je neodmysliteľnou súčasťou tohto postupu a je kľúčom k pochopeniu toho ako môžeme vytvoriť nové CEJ. Umožňuje tiež posun okraja marginálnej gingívy viac apikálnym alebo koronárnym smerom.
Počas gingiválnej preparácie spolu s preparáciu zuba dochádza ku intrasulkárnemu krvácaniu a vytvoreniu krvnej zrazeniny, kedy časť dočasnej fixnej náhrady zasahujúca intrasulkárne a pôsobí ako podpora po obvode okraja gingívy na stabilizovanie krvnej zrazeniny. Proces hojenia vedie k opätovnému reattachmentu (opätovnému pripojeniu) a zhrubnutiu gingívy, kedy sa tvarom prispôsobí okraju dočasnej náhrady.
Obr.2: Klinický prípad prevzatý z European journal of esthetic dentistry
Po minimálne 4 týždňoch by malo dôjsť k stabilizovaniu okraja gingívy, čo umožňuje pristúpiť k zhotoveniu definitívnej protetickej náhrady. Je teda potrebné opätovne odobrať otlačky novovzniknutej situácie a následne fixovať definitívnu protetickú náhradu (buď konvenčne alebo adhezívne, záleží od zvoleného materiálu).
Klinické a biologické výhody
Klinické výhody:
- Remodelácia anatomickej cemento-sklovinnej hranice u predtým nepreparovaných zubov a odstránenie predošlej hranice preparácie u predtým preparovaných zubov
- Možnosť posunu demarkačnej línie ako aj línie okraja protetickej korunky apikálne/ koronálne, avšak treba dbať na biologickú šírku a hĺbku subgingiválnej preparácie, aby nedošlo k poškodeniu marginálneho parodontu
- Možnosť následne pomocou náhrady formovať tvar gingívy
- Ide o šetrnú techniku preparácie a nedochádza k masívnemu úbytku tvrdých zubných tkanív
- Ľahko a rýchlo prevediteľná
Biologické výhody:
- Zhrubnutie gingivy
- Zlepšenie stability gingivy
- Možnosť remodelácie gingivy pomocou úpravy tvaru náhrady
Výsledky klinickej štúdie
Postup: štúdia zahŕňala 149 zubov preparovaných BOPT technikou. 74 z nich bolo ošetrených korunkou a 75 mostíkom. Fixné protetické náhrady boli zo zirkonium oxidovej keramiky doplnenej iným druhom keramiky (ktorá je nanesená na jadro zo zirkonium oxidovej keramiky a spolu tvoria ucelenú funkčnú a estetickú protetickú prácu). Pacienti chodili na pravidelné preventívne prehliadky po dobu 4 rokov, kedy sa im merala hĺbka parodontu, zaznamenávali sa indexy BOP (bleeding on probing), PLI (prítomnosť zubného plaku), hrúbka gingívy a marginálna stabilita.
Výsledky: po rokoch, u 2,1% pacientov došlo k zhoršeniu stavu parodontu, 12% vykazovalo známky zápalu a krvácanie pri sondáži, u 20% bol nájdený zubný plak. Avšak u 32,5% prípadov došlo k zhrubnutiu gingívy, 98,6% preukazovalo marginálnu stabilitu. Celková úspešnosť využitia BOPT preparácie bola na úrovni 80,73%.
Záver
BOPT technika preparácie podľa výsledkov štúdií a klinických prípadov vykazuje veľmi dobré výsledky a preto je vhodné uprednostniť tento typ preparácie pred schodíkovou preparáciou najmä u pacientov so zhoršeným stavom parodontu, u ktorých dochádza k stabilizácii a zhrubnutiu gingívy. Taktiež je využívaná u pacientov, kde je z estetických dôvodov indikovaná remodelácia tvaru gingívy.
Zdroje:
1. https://jorgdentallabor.at/assets/docs/marginless-c-anterior-loi.pdf
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30975559/
3. https://www.oralhealthgroup.com/features/bopt-for-sustainable-periodontal-health-and-optimal-esthetics/
