Vplyv ortodontickej liečby na profil tváre v kombinácii s ortognátnou chirurgiou alebo bez nej

23. apríla 2024 Marel Paľovčík

By Marel Paľovčík

23. apríla 2024

MDDr. Daniela Tichá

Profil tváre môžeme hodnotiť analýzou fotografií, kefalometrickou analýzou, 3D skenovaním a modelovaním, softwérovou simuláciou, meraním pomocou lasera, antropometrickým meraním, analýzou CT alebo MRI snímok či hodnotením podľa estetického skóre.

Neoddeliteľnou súčasťou diagnózy a plánu liečby v ortodoncii je kefalometrická analýza. Zubný lekár bez kefalometrickej snímky nevie určiť, či ide o skeletálnu alebo dentoalveolárnu anomáliu. Ťažkú skeletálnu vadu nám však môže predpovedať profil pacienta.

Pri hodnotení profilu tváre, by mal pacient stáť alebo sedieť vzpriamene, bez opierania. Frankfurtská horizontála by mala byť rovnobežná s podlahou. Pacient by nemal mať na sebe okuliare a vlasy by nemali zakrívať uši. Vzťah zubov by mal byť v centrálnej oklúzii.

Profil tváre charakterizuje konvexita tváre, proporcia tvárových 1/3, protrúzia pier, nasolabiálny uhol, mentolabiálny uhol. Konvexitu tváre (facial convexity) určuje uhol, ktorý zvierajú spojnice bodov : Glabella-Subnasale-Pogonion.

Obrázok 1: profil tváre

3 základné typy profilu tváre:

Typ profilu	Uhol (G, Sn,Pg)	Charakteristika	Predpokladaná
Priamy	165-175°	Optimálny	1.Skeletálna trieda
Konkávny	>175°	Prominujúca dolná pera a brada, zhriz hrana na hranu alebo obrátený zhriz	3.skeletálna trieda (pravá progénia / pseudoprogénia/ mikrognácia)
Konvexný	<165°	Prominuje stredná 1/3 tváre, krátka dolná 1/3 ustupuje dozadu, veľký incizálny schodík, častá protrúzia horných rezákov	2. skeletálna trieda (Mikrogénia / prognácia)

Celková konvexita tváre (total facial convexity) je určená bodmi Glabella-Pronasale-Pogonion. Polohu pier môžeme hodnotiť vo vzťahu k estetickej E Rickettsovej línii (El)=spojnica špičky nosa (Pronasale) a brady (Pogonion). V harmonickom profile sa najviac prominujúci bod dolnej pery (Labrale inferius) nacháza 2 mm a najprednejší bod hornej pery (Labrale superius) 4 mm za touto líniou. Tieto hodnoty závisia od veku a pohlavia. Deti a ženy majú viac prominujúce pery ako dospelí a muži.

Obrázok 2: Zmena polohy pier 21 ročnej pacientky (A) pred a (B) po ortodonticko-chirurgickej terapii: Osteotómia Le Fort I, BSSO, genioplastika

Účinok ortodontickej liečby je obmedzený iba na zuby. Ortodontické aparáty nemenia veľkosť čeľustí. V dolnom oblúku je liečba viac obmedzená kvôli silnejšej štruktúre kosti. Protrúziou 1 rezáka o 1 mm získame 1 mm na každej strane rezáka, teda dokopy 2 mm. Na retrúziu rezákov musíme naopak miesto v oblúku vytvoriť, čo môže v stesnanom chrupe vyžadovať extrakčnú terapiu. Labiálny alebo linguálny sklon dolných rezákov o viac ako 2 mm je nestabilný.

Tvár je vo vertikálnom smere rozdelená bodmi Trichion, Nasion, Subnasale, Gnation na 3 tretiny. Výrazne predĺžená dolná tretina tváre je typická u skeletálne otvoreného zhryzu. Naopak krátka dolná 1/3 často sprevádza hlboký zhryz. Vekom sa môže zhryz prehlbovať stratou oporných zón. Pacient nadobúda starecký vzhľad a v profile sa zväčšuje prominencia brady a nosa.

Kefalometrická analýza určuje nielen rozsah vady ale aj jej príčinu. Skeletálnu triedu určuje veľkosť: uhla ANB -1° až 5° (ANB < -1° = 3. skelet. Trieda=Mn je príliš ventrálne; ANB > 5° = 2. skeletálna trieda, dorzálne postavenie malej sánky).A Wits = vzdialenosť kolmice z bodu A a B na oklúznu líniu by mal byť v rozmedzí intervalu -2 až +2 mm

Indikácie ortodonticko-chirurgickej liečby:

Anomália	Charakteristika
Pravá progénia	Nadmerný rast Mn, obrátený zhryz
Pseudoprogénia	Znížený rast Mx, vzhľad podobný pravej progénii, často kombinovaný s veľkou Mn
Skeletálne otvorený zhriz	Long face sy, predĺžená dolná 1/3 tváre, čeľuste rastú rozbiehavo, preťaženie distálnych zubov, vymyznutá mentolabiálna ryha, pootvorené ústa – ústne dýchanie, nerovnováha hormónov? problém s TMK? častá recidíva
Extrémna II. Angle tr. 1.odd. (protrúzia) mikrogénia	Malá Mn, vtáčí profil, chýba bradový výbežok, typická dvojitá brada, chrápanie až spánkové apnoe, incizálny schodík IS > 5mm
Extrémna II. Angle tr. 2.odd (retrúzia)	Short face sy, Malá dolná 1/3 tváre, retrúzia horných rezákov, výrazná mentolabiálna ryha a brada
Laterogénia	Odchýlka medzi Mx a Mn v transverzálnej rovine

Úprava AP vzťahov:

Ortognátna chirurgia umožňuje posun čeľustí dopredu alebo dozadu. Posun Mn dopredu o viac ako 10-12 mm je nestabilný. Pohyb celej Mx dozadu je náročný. Rovnaký efekt dosiahneme extrakciou 2 horných premolárov s následnou ostektómiou a dorzálnym posunom frontálneho segmentu.

Úprava vertikálnych vzťahov:

Pohyb maxily, mandibuly a ramusu mandibuly kraniálnym smerom nie je náročný. Posun Mx a ramusu kaudálnym smerom je nespoľahlivý a vedie k relapsu. Preto je jednoduchšie riešiť Long face syndróm posunom Mx kraniálne. Pri zmene vertikálnych vzťahov je často potrebné meniť aj AP vzťah čeľustí.

Na úpravu estetiky brady slúži genioplastika. Najčastejšie prevádzané operácie na čeľustiach:

Mx: Lefort 1, segmentálna osteotómia

Mn: BSSO (Bilateral Sagittal Split Osteotomy), Dingmanova osteotómia, Genioplastika

Otázkou je, čo pacient od liečby očakáva. Či mu prekážajú krivé zuby, krátka pera, ustúpená brada, protrúdujúce rezáky. Ortodontista mení polohu zubov, veľkosť a vzťah čeľustí môže zmeniť iba chirurg. Pred operáciou sa robí modelová operácia s plánom budúceho vzťahu zubov a čeľustí. Na 3D modelovú operáciu potrebujeme: CBCT, skeny, antropometické meranie, 3D fotografie. Pacient tak môže vidieť simuláciu predpokladaného výsledku.

Pravdepodobne prijateľné výsledky ortodontickej liečby hraničnej skeletálnej vady podľa Proffita sú:

Priemerný alebo krátky vzorec tváre (facial pattern)

Stredná AP diskrepancia čeľustí

Stesnanie < 4-6mm

Normálne črty mäkkých tkanív nosa, pier, brady

Bez tranzverzálnych skeletálnych anomálií

Obrázok 3 Do 15. roku sa môže 3. skeletálna trieda riešiť gumovými ťahmi pomocou Bollardovych miniimplantátov. Tieto gumičky je nevyhnutné nosiť cez deň aj noc. Tento potup znižuje pravdepodobnosť potreby chirurgickej terapie v dospelosti.

Dr. Kleber Meireles vo webináre na OHI.com predstavil prípad chlapca v raste s krátkou dolnou tretinou tváre, ktorú môžeme rozdeliť na oblasť hornej pery a oblasť dolnej pery a brady. Horná pera predstavuje iba 1/3 z dolnej 1/3 tváre. Prítomná bola protrúzia horných rezákov, prehĺbená Spee krivka , hlboký zhryz.

Obrázok 4 disproporcia dolnej tretiny tváre

Th: úprava hlbokého zhryzu extrúziou distálnych zubov, mierna intrúzia frontálnych zubov (rotácia Mn). Retrúzia horných rezákov.

Obrázok 5 (A) predĺženie krátkej hornej pery po zvýšení zhryzu (B) zmena profilu tváre (C) pohľad spredu

Extrúziou distálnych zubov a úpravou veľkého incizálneho schodíka sa zvýšila atraktivita vzhľadu mladého chlapca. Niektorí autori tvrdia, že zvýšením zhryzu o 1mm môže dôjsť k predĺženiu dolnej 1/3 tváre až o 3-4 mm.

Diskusia

Pancherz et al. ohodnotili skeletálne, dentoalveolárne zmeny a zmeny mäkkých tkanív, u pacientov s 2. skeletálnou triedou, po vysunutí mandibuly ortodonticko-chirurgickou liečbou. Výsledky zahŕňali:

úpravu polohy mandibuly a sagitálneho vzťahu čeľustí
zväčšenie uhla mandibulárnej línie dolnej tretiny tváre
zmenšenie konvexity profilu
korekciu incizálneho schodíka a vzťahu molárov

Rupperti S. et al. na vzorke 115 pacientov vo veku 18-50 rokov skúmali zmenu polohy bodov Sn, A a LS po osteotómii Le Fort 1 so zmenou polohy Mx. Bod Sn nasledoval bod A o 57%. Bod A nasledoval kožný bod A´ o 73%. Bod Ls nasledoval bod Is o 73%.

Koniarová Z. et al. sledovali liečbu 2. triedy 2. oddelenie fixným aparátom. Po protrúzii retrúdovaných rezákov o 3 mm u 115 pacientov vo veku 11-36 rokov došlo k zmene polohy pier ventrálnym smerom o 1 mm. To predstavuje 1/3 zmeny polohy pier voči zmene polohy zubov. Čím viac sa rezáky vyklopili dopredu, tým viac sa posúvali aj pery, čo viedlo k estetickému zlepšeniu.

Zhou Z. J. et al. sledovali liečbu 2. triedy 1. oddelenie. Bola preukázaná pozitívna korelácia medzi sagitálnou retrakciou hornej pery a horných rezákov (ďalej +I). Stredne pozitívna korelácia bola medzi hornou perou a vertikálnym pohybom +I. Posun výbežku hornej pery smerom dole koreloval s posunom +I smerom dole. Posun výbežku dolnej pery smerom dole koreloval viac s posunom +I a menej s posunom dolných rezákov smerom dole.

Retrakcia protrudovaných rezákov mala význam pre retrakciu prominujúcich pier. Retrakcia dolnej pery bola významne spojená s pohybom +I v sagitálnom aj vertikálnom smere. Celkový vzťah medzi nosom, perami a bradou bol koordinovanejší . Poloha brady sa nezmenila.

Záver

Podľa Anglea pravidelný vzťah tvrdých tkanív, ideálna oklúzia a vzťahy čeľustí, zabezpečujú harmonickú kontúru mäkkých tkanív.

Poloha pier závisí od postavenia rezákov. Zmenou polohy rezákov vieme meniť polohu pier o 1/3 až 2/3 zmeny postavenia rezákov v sagitálnom smere. Protrúziou zubov „vyklápame“ aj pery. Naopak retrúziou rezákov pery retrahujeme. Tieto zmeny sú viditeľnejšie u tenkých pier. Veľký incizálny schodík vyžadujúci väčšiu retrúziu rezákov v stesnanom chrupe môže vyžadovať extrakcie v hornom oblúku. Kompenzácia obráteného zhryzu môže vyžadovať extrakcie v dolnom oblúku.

Zmeny vo vertikálnom smere môžu predpovedať predĺženie dolnej 1/3 tváre po zvýšení zhryzu.

Pre hlboký zhryz je naopak typická krátka dolná 1/3.

Zmena polohy mäkkých tkanív po posune zubov, či kostí závisí aj od veku, pretože vlastnosti mäkkých tkanív sa časom menia. Stráca sa tuk a elasticita kože, vznikajú vrásky, mení sa objem a pevnosť svalov.

Ortodontickou liečbou nevieme meniť polohu kostí. Estetiku prominujúcej či ustúpenej brady dosiahne chirurg genioplastikou.

Výhodou chirurgickej liečby je menšia náchylnosť k recidíve a priaznivejší estetický výsledok.

Zdroje

ANIĆ- MILOŠEVIĆ S.; LAPTER-VARGA, M. et al.;.: Analysis of the soft tissue facial profile by means of angular measurements. Europ. J. Orthod. 2008, 30, č. 2, s. 135-140.
KAMÍNEK, Milan et al.. 2014. Ortodoncie. Praha : Galén. ISBN 978-80-7492-112-4
KONIAROVA, Zuzana; HUSAROVA, Romana; STEFKOVA, Marie; SPIDLEN, Milos; STATELOVA, Dagmar et al. Improving lip aesthetics in the face profile after treatment of class II, division 2 malocclusion. Online. Bratislava Medical Journal. 2022, roč. 123, č. 03, s. 185-190. ISSN 1336-0345. Dostupné z: https://doi.org/10.4149/BLL_2022_030. [cit. 2023-10-24].
KOSZWEVSKA A.: Profil obličeje. Doktorandská dizertační práce. Olomouc, 2011.
MITCHELL, L. An introduction to orthodontics. Oxford: University Press, 2007.
PROFFIT, W.R.;WHITE, R.P.;SARVER, D.M.: Contemporary treatment of dentofacial deformity. St. Louis: Mosby, 2003.
RUPPERTI, S.; WINTERHALDER, P.; KRENNMAIR, S.; HOLBERG, S.; HOLBERG, C. et al. Changes in the facial soft tissue profile after maxillary orthognathic surgery. Online. Journal of Orofacial Orthopedics / Fortschritte der Kieferorthopädie. 2022, roč. 83, č. 3, s. 215-220. ISSN 1434-5293.
ŠEDÝ, Jiří, 2012. Kompendium stomatologie 1. Praha: Stanislav Juhaňák – Triton. ISBN 9788075532206.
ŠEDÝ, Jiří, 2016. Kompendium stomatologie 2. Praha: Stanislav Juhaňák – Triton. ISBN 9788073875435.
UTÍKALOVÁ, K.: Profil obličeje. Odborná atestační práce z ortodoncie. Olomouc, 2007.