Soňa Slaninová, 3.ročník LF UPJŠ
Neuralgia trojklanného nervu je klinická diagnóza s mnohými etiológiami, nesprávna diagnóza vedie k zbytočným zásahom. Rozpoznanie a zvládnutie tohto stavu si častokrát vyžaduje medziodborovú spoluprácu medzi všeobecným lekárom, zubným lekárom a neurológom.
Čo je to trigeminálna neuralgia (TN) ?
Neuralgia je typ bolesti, ktorá je spôsobená podráždením, prípadne poškodením nervu.
V tomto prípade ide o zmenu v trigeminálnom alebo inak označovanom trojklannom nerve. Tento nerv je jeden z najdôležitejších z hľadiska zubného lekárstva, keďže ide o nerv, ktorý senzitívne inervuje kožu na tvári, sliznice v orofaciálnej oblasti a z nášho hľadiska najpodstatnejšie – zuby a ďasná. Okrem toho tretia vetva trigeminálneho nervu inervuje motoricky aj žuvacie svaly.
Medzi hlavnú príčinu TN patrí demyelinizácia v dôsledku kompresie nervu cievou a s tým spojené následné zmeny ako je dysregulácia napäťovo riadených sodíkových kanálov a vznik patologických potenciálov s efaptickým prenosom.
Trigeminálna neuralgia je vážny zdravotný problém charakterizovaný opakujúcimi sa krátkymi bolesťami podobnými elektrickému šoku. Väčšinou sú tieto bolesti jednostranné s náhlym nástupom a ukončením. Spúšťačmi sú zväčša neškodné stimuly. Kedysi bola označovaná aj ako samovražedná choroba a to kvôli utrpeniu a bezmocnosti, ktoré pacientom spôsobovala.
Aj keď je TN najčastejšou kraniálnou neuralgiou, jej incidencia je pomerne nízka a to od 4,3 do 26,8 na 100 000 osôb/rok. Incidencia TN u žien je vyššia ako u mužov a priemerný vek začiatku ochorenia je 53 rokov, pričom najviac postihnuté sú osoby vo veku 37 až 67 rokov.
Klinický obraz TN
TN sa prejavuje záchvatmi elektrizujúcej alebo bodavej bolesti, ktoré sú prechodné a epizodické, trvajúce menej ako 10 až 15 s. Bolesť zvyčajne zahŕňa maxilárnu vetvu trigeminálneho nervu, často v kombinácii s mandibulárnou vetvou, postihnutie oftalmickej vetvy je zriedkavé.
Primárnymi spúšťačmi TN sú bežné úkony ako napríklad rozprávanie, žuvanie, dotyk tváre, čistenie zubov alebo dokonca smiech či vplyv studeného vánku na tvár.
Presne takéto spúšťače môžu viesť pacientove prvé kroky k zubárovi, keďže bolesť je častokrát vyvolaná práve jedením a celkovou manipuláciou so zubami a ďasnami.
Od nervu k zubu: bremeno diferenciálnej diagnostiky leží na zubárovi
Diagnóza primárne závisí od pacientovho opisu atakov typickej elektrizujúcej bolesti a oblasti postihnutia. Keďže efektívny manažment TN začína v prvom rade správnou diagnózou, kladie zodpovednosť na všeobecného alebo zubného lekára.
Hoci je popis TN typický, pre zubného lekára alebo všeobecného lekára je veľmi ľahké to nesprávne diagnostikovať ako bolesť zubov. Pre jej menej častý výskyt a fakt, že zubní lekári nemusia vo svojej praxi naraziť na veľa pacientov s TN, poznatky o tomto ochorení nemusia byť postačujúce.
Literatúra zameraná na stomatológov uvádza niektoré ťažkosti pri diagnostikovaní atypickej odontalgie a jednou z diferenciálnych diagnóz je TN. Aj z tohto dôvodu je už mnoho desaťročí rozšírená nesprávna diagnóza TN ako zubného ochorenia. Medzi diferenciálne diagnózy TN, ktoré by mal zubný lekár zvážiť, patria atypická odontalgia a neuropatická bolesť trojklanného nervu. Ďalej je dôležité zohľadniť primárne odontogénne príčiny bolesti, ako sú pulpitída alebo syndróm prasknutého zuba. Okrem toho môžu byť bolesi v oblasti tváre a čeľuste spôsobené aj inými stavmi, ako je sinusitída, migréna, primárne typy bolestí hlavy, myofasciálna bolesť alebo dysfunkcia temporomandibulárneho kĺbu.
Diagnostika trigeminálnej neuralgie: Keď bolesť nepodlieha zubárskej logike
Diagnóza trigeminálnej neuralgie zostáva primárne klinickým rozhodnutím – žiadne zobrazovacie metódy či laboratórne testy ju s istotou nemusia potvrdiť. Práve preto je nevyhnutné, aby lekár venoval pozornosť špecifikám bolestivých prejavov.
Typická bolesť zubov býva vyvolaná mechanickým podnetom – napríklad poklopom na bolestivý zub alebo kontaktom s teplými či studenými nápojmi. Bolesť býva spravidla lokalizovaná, ostrá, niekedy pulzujúca, a často súvisí s prítomnosťou kazu, zápalu alebo iného lokálneho patologického procesu.
Naopak, TN sa prejavuje ako náhla, intenzívna a pálčivá bolesť, ktorá môže vyžarovať do oblasti ucha, oka či sánky. Zaujímavým a pritom veľmi užitočným klinickým rozlišovacím znakom je vzťah bolesti ku spánku – zatiaľ čo zubná bolesť sa často zhoršuje v noci a narúša spánok, bolesť pri TN typicky ustupuje v pokoji a počas spánku zvyčajne nie je prítomná.
V praxi zubní lekári často aplikujú aj lokálne anestetikum, čo vedie k dočasnému zmierneniu bolesti. Tento postup však nemusí spoľahlivo rozlíšiť TN od iných typov orofaciálnej bolesti. Kým pri klasickej zubnej bolesti dôjde k výraznej úľave, pri TN anestézia často spôsobí len znecitlivenie tkaniva bez adekvátneho ústupu bolesti – ak nie je podaný cielený nervový blok.
Tieto jemné, ale dôležité odlišnosti v klinickom obraze môžu napomôcť lekárovi správne identifikovať TN a vyhnúť sa zbytočným stomatologickým zákrokom, ktoré nielenže nepomôžu, ale môžu stav pacienta ešte zhoršiť.
Analýza výskytu zbytočných stomatologických zákrokov u pacientov s trigeminálnou neuralgiou: výsledky štúdie
Pacienti, ktorí podstúpili primárnu liečbu gama nožom pre trigeminálnu neuralgiu v období od roku 2010 do 2019, boli retrospektívne analyzovaní z hľadiska výskytu bolesti zubov a predchádzajúcich návštev u zubného lekára. Analyzovaných bolo 117 pacientov a výsledky priniesli niekoľko zaujímavých zistení s priamym dopadom na prax zubného lekára.
Až 65 pacientov (55,5 %) uviedlo, že ich bolesť pripomínala klasickú zubnú bolesť, čo viedlo k mylnému predpokladu dentálneho pôvodu ťažkostí. Nie je prekvapením, že 77 pacientov (65,8 %) navštívilo najprv zubného lekára ešte pred kontaktovaním neurológa. Takmer polovica z nich (41,8 %) dokonca podstúpila nejaký zákrok, najčastejšie extrakciu zubov (v priemere 1,6 zuba na pacienta), endodontické ošetrenie alebo dokonca regionálne nervové blokády.
Zarážajúce je, že až 22 pacientov uviedlo zhoršenie bolesti po stomatologickom zákroku. To poukazuje na riziko nesprávne určenej diagnózy a potenciálne zbytočných zákrokov. Len malá časť pacientov (10 osôb) zaznamenala po ošetrení čiastočnú, avšak dočasnú úľavu, pričom iba dvaja z nich by boli ochotní podobný zákrok opäť absolvovať, ak by išlo len o úľavu od bolesti.
Pre zubných lekárov z toho vyplýva dôležité poučenie – nie každá bolesť zubov má pôvod v zube. Ak pacient opakovane udáva bolesť bez zjavného patologického nálezu, s typickým vystreľovaním do ucha, oka alebo líca, prípadne popisuje epizodické elektrizujúce záchvaty, je na mieste zvážiť neurologickú príčinu.
Zubár tak môže zohrávať kľúčovú úlohu pri včasnej diferenciálnej diagnostike TN a nasmerovaní pacienta na adekvátnu liečbu – čím sa predíde nielen zbytočným zákrokom, ale aj zbytočnému utrpeniu.
TGN a ústna hygiena
Okrem diagnostiky tohto ochorenia je potrebné myslieť aj na prevenciu. Pre väčšinu pacientov je čistenie zubov rutinnou a bezbolestnou súčasťou dňa. No u ľudí trpiacich trigeminálnou neuralgiou sa aj taká bežná činnosť, ako je použitie zubnej kefky, môže stať spúšťačom neznesiteľnej bolesti. Títo pacienti preto často vedome obmedzujú alebo úplne vynechávajú ústnu hygienu, čím sa vystavujú zvýšenému riziku zubného kazu, gingivitídy či parodontitídy. Pacienti sa často boja akéhokoľvek dotyku v orofaciálnej oblasti, čo vedie k zhoršenej hygiene a niekedy aj k vyhýbaniu sa stomatologickým vyšetreniam a zákrokom.
Z pohľadu zubára: čo s tým?
Zubní lekári by mali byť o tomto stave pacienta informovaní. Empatický prístup, motivácia a individuálna inštruktáž hygieny sú nevyhnutné – pacientovi môže výrazne pomôcť používanie ultra jemných kefiek, antibakteriálnych ústnych vôd bez alkoholu či iných alternatívnych foriem hygieny, ktoré minimalizujú mechanickú stimuláciu bolestivej oblasti.
V niektorých prípadoch je vhodné stav konzultovať s neurológom a navrhnúť spoločné terapeutické plánovanie s cieľom stabilizovať bolesť pred plánovanými dentálnymi výkonmi.
Dôležitá je aj rola edukácie – pre zubného lekára je kľúčové nielen rozpoznať TN, ale aj pomôcť pacientovi pochopiť, že bolesť nemá pôvod v samotných zuboch. Edukácia znižuje úzkosť, zlepšuje spoluprácu pacienta a zvyšuje šancu, že sa nevyhne potrebnej starostlivosti zo strachu pred bolesťou.
Záver
Trigeminálna neuralgia je ochorenie, ktoré môže byť pre zubného lekára zradné – tvári sa ako zubná bolesť, no jej pôvod je inde. Práve preto je nevyhnutné mať prehľad aj o neodontogénnych príčinách orofaciálnej bolesti, medzi ktoré patrí aj TN.
Medziodborová spolupráca, predovšetkým s neurológom, je v takýchto prípadoch kľúčová. Zároveň je nevyhnutné pristupovať ku každému pacientovi individuálne – s rešpektom k jeho subjektívne vnímanej bolesti a potrebám. Nepodceniť symptómy, správne diagnostikovať a vyhnúť sa zbytočným, neefektívnym stomatologickým zákrokom by malo byť pre zubára prioritou.
Zdroje
Tripathi M, Sadashiva N, Gupta A, Jani P, Pulickal SJ, Deora H, Kaur R, Kaur P, Batish A, Mohindra S, Kumar N. Please spare my teeth! Dental procedures and trigeminal neuralgia. Surg Neurol Int. 2020 Dec 22;11:455. doi: 10.25259/SNI_729_2020. PMID: 33408940; PMCID: PMC7771490.
Chen Q, Yi DI, Perez JNJ, Liu M, Chang SD, Barad MJ, Lim M, Qian X. The Molecular Basis and Pathophysiology of Trigeminal Neuralgia. Int J Mol Sci. 2022 Mar 25;23(7):3604. doi: 10.3390/ijms23073604. PMID: 35408959; PMCID: PMC8998776.
