Simona Mareková, LF UK BA, 4.ročník
Ideálnym cieľom periodontálnej terapie je regenerácia strateného periodontálneho tkaniva (periodoncia), ktorého súčasťou je aj medzizubná papila. Jej regenerácia donedávna bývala pomerne veľkou výzvou. Je však skvelé, že dnes je tu možnosť jej obnovy v čeľustnom úseku pomocou periodontálnej plastickej chirurgie s veľmi príjemnými výsledkami.
Pre zvýšenie úspešnosti a prediktability chirurgickej techniky sa v súčasnosti používa subepiteliálny spojivový štep, ktorý sa vkladá do koronárne uvoľneného laloku na vytvorenie stratenej medzizubnej papily. Tento zákrok sa vykonáva u pacientov s druhou alebo treťou triedou papilárnej recesie podľa Tarnowa. Výsledkom je viditeľná redukcia tzv. „čierneho trojuholníka“ jednak klinicky (60,26%), ale aj na modeli (54,29%). Aj napriek tomu, že kompletná regenerácia ďasna v oblasti medzizubného priestoru nie je dosiahnutá, výsledky štúdie ukazujú, že touto chirurgickou technikou vie byť dosiahnutý prediktabilný a esteticky uspokojujúci výsledok.
Hlavným záujmom periodontálnej terapie je okrem zdravia pacienta aj estetika. Kľúčom k estetickému úsmevu je správny manažment mäkkých tkanív, či už okolo prirodzených zubov alebo implantátov. Estetické kontúry mäkkých tkanív sú popisované ako harmonicky lemujúca línia ďasna bez očividných rozdielov v klinickej dĺžke korunky medzi priľahlými zubami, konvexná bukálna sliznica dostatočnej hrúbky a zreteľná medzizubná papila.
Morfologicky boli papily prvýkrát opísané v roku 1959. V porovnaní so súčasnosťou, medzizubná papila bola považovaná za črtu ďasna, ktorá zabraňovala vstupu jedla do medzizubného priestoru. Dnes však vieme, že sa nespráva len ako bariéra, ktorá chráni periodontálne štruktúry, ale takisto hrá kritickú úlohu v estetike. Práve preto je veľmi dôležité chrániť integritu papily počas všetkých procedúr v zubárskom kresle a minimalizovať jej traumatizáciu, ktorá môže spôsobiť jej stratu.
Papila je považovaná za kompletnú, pokiaľ vypĺňa medzizubný priestor úplne až po bod kontaktu. Je niekoľko možných príčin straty výšky papily a vytvorenia „čiernych trojuholníkov“ medzi zubami. Najbežnejšou príčinou u dospelých ľudí je jej strata kvôli léziám spájanými so zubným povlakom. Niekedy sú to však príčiny ako prirodzene vytvorená diastéma, abnormálny tvar zubov, nepresné kontúry zubných náhrad, pohyb zubov pri ortodontickej liečbe a i. Tieto problémy môžu následne vytvoriť estetické defekty, fonetické problémy a retenciu potravy vedúce k ďalšej strate mäkkých tkanív.
Liečba a obnovenie takejto poškodenej a nekompletnej papily zahŕňa nechirurgické a chirurgické postupy. Medzi nechirurgické zaraďujeme ortodontické, konzervačné alebo protetické zásahy. Chirurgické techniky sa snažia zachovať, rekonturovať alebo rekonštruovať papilu. Na takýto chirurgický zásah sa používala technika využívajúca stopkový štep (pedicle graft procedure) prekrytý obálkovým typom laloka (envelope type flap), avšak výsledky týchto techník boli veľmi nepredvídateľné, a tak sú dokumentované iba vo forme štúdií.
Subepiteliálny tkanivový štep je široko a efektívne využívaný na pokrytie koreňov, na zvýšenie množstva keratinizovanej gingívy, pri terapii furkácií, a tiež sa vo veľkom využíva aj pri hrebeňových augmentáciách. Úspech takéhoto štepu je založený na dvojitom zásobovaní krvou, lepšom splynutí farieb štepu s okolitým tkanivom a absencia hojenia keloidom-jazvou. Na účinnosti ešte pridáva minimálna morbitida na strane podnebia, z ktorej bol štep odobratý .
Materiály a metódy
Cieľom tejto štúdie je dokázať úspešnosť chirurgickej techniky používajucej subepiteliálny tkanivový spojivový štep z podnebia s korunkovo uvoľneným lalokom na obnovenie stratenej papily.
Štúdia bola vykonaná na The Oxford Dental College a boli v nej zhodnotené a spísané kritériá, na ktoré sa prišlo počas/po liečbe ako výsledok.
Vstupnými podmienkami sú: pacient musí mať nad 18 rokov, vzdialenosť bodu kontaktu od vrcholu alveolárnej kosti musí byť väčšia nanajvýš rovná 0,5cm, pacient musí mať recesiu 2 alebo 3.triedy klasifikačného systému podľa Tarnowa.
Podmienky ktoré pacientovi túto operáciu nepovoľujú: zväčšený priestor medzi zubami, abnormálny tvar zubov, viacpočetné zhustenie zubov, aktívne periodontálne ochorenie, pacienti so systémovými chorobami ako cukrovka, hypertenzia a i., tehotné a dojčiace ženy, fajčiari, tenká podnebná sliznica a prítomnosť torus palatinus.
Pred zákrokom je nutné pacientovi vysvetliť protokol domácej starostlivosti, musia byť vykonané bežné vyšetrenia z krvi (chirurgická spôsobilosť pacienta), vytvoria sa periapikálne RTG snímky postihnutej oblasti pre informáciu o poklese medzizubného septa, vytvoria sa odtlačky slúžiace ako študijný model a v tejto fáze sú pacienti podrobení aj meraniu defektu v 3 a 6 mesačnom intervale. Klinické meranie pozostáva z merania hĺbky sondovania (probing depth), klinickej výšky attachmentu (clinical attachment level), vzdialenosti bodu kontaktu od vrcholu alveolárneho hrebeňa, vertikálneho komponentu- vzdialenosť z apikálneho bodu kontaktnej plochy k okraju ďasna, horizontálneho komponentu- meraný na línii uhlov pri sebe ležiacich zubov na okraji ďasna, plochy „čierneho trojuholníka“, šírky keratinizovanej gingívy meranej od špičky interdentálnej papily po mukogingiválne spojenie.
Príprava na prijatie štepu
Na postihnutom mieste sa vykonajú dva vertikálne rezy, ktoré vedieme smerom od okraju ďasna ku mukogingiválnemu spojeniu (zahŕňajú ustúpenú interdentálnu papilu). K týmto dvom rezom je pridaný ešte jeden horizontálny rez, ktorý vedieme koronárne od mukogingiválneho spojenia. Lalok s čiastočnou hrúbkou sa vyklopí až k spodnej časti defektnej papily.
Štrbinové rezy sa umiestnia tak, aby sa rozprestierali všade okolo krčku zubov labiálne a palatálne, a tým uvoľňujú defektnú papilu na posun. Potom sa lalok palatálne podmínuje tak, aby bola papilárna jednotka pripravená na koronárny posun.
Z ipsilaterálnej stra
ny podnebia sa získa požadované množstvo subepiteliálneho štepu. Dĺžka rezu je vpredu ohraničená palatálnymi ragami, pričom zadný rez nesmie byť predĺžený za stred palatálneho koreňa prvého moláru- dve rezné línie v tvare L sa umiestnia na úroveň druhého premoláru.
Po zdvihnutí pripraveného okraja laloku sa vystaví subepiteliálne spojivové tkanivo. Po jeho odobratí sa premyje vo fyziologickom roztoku. Palatálna rana sa uzavrie stehmi a na miesto, z ktorého bol štep odobratý sa umiestni gáza a tlakom pôsobíme podnebie. Po koronárnom posunutí papilárnej jednotky sa dutina vytvorená medzi kostnou štruktúrou a mäkkým tkanivom vyplní štepom. Ten sa stabilizuje na mieste zvislých rezov pomocou ďalších stehov. Miesto chirurgického zákroku sa pokrýva cínovou fóliou a umiestňuje sa naň neeugenolový periodontálny obväz. Pacientovi sa taktiež predpisujú antibiotiká, analgetiká a vyplachovanie chlórhexidínom. Umývanie zubov v okolí chirurgického zákroku sa nemá vykonávať- ani kefkou, ani medzizubnými kefkami.
Záver
Použitie subepiteliálneho spojivového štepu vedie štatisticky k významnému zväčšeniu šírky keratinizovaného ďasna, čo sa klinicky pozorovalo u všetkých pacientov. Tým, že obnovíme medzizubnú papilu použitím mikrochirurgických princípov, minimálne invazívnych a mnohonásobných chirurgických zákrokov kombinovaných s nechirurgickými terapeutickými postupmi, môžeme poskytnúť predvídateľné a úspešné riešenie či už dlhotrvajúcich estetických a fonetických problémov, ale tak isto zabránime retencii potravy, ktorá by neželaný stav recesie iba zhoršovala.
preoperačný stav
6 mesiacov post op. stav
