Inas Ibrahim, LF SZU BA, 3. ročník
Súčasťou systému slinných žliaz sú 3 veľké slinné žľazy a okolo 1000 malých slinných žliaz, ktoré sú roztrúsené po celej ústnej dutine. Ich acíny (serózne, mukózne a seromukózne) produkujú sliny, ktoré sú potrebné na mastikáciu, prehĺtanie, trávenie ako aj pre samoočisťovanie zubov. Lekári pomocou PSMA PET/CT objavili v hĺbke v okolí Eustachovej trubice na zadnej stene nasofaryngu, neznámu bilaterálnu štruktúru podobnú slinným žľazám. Až doposiaľ však nebola popísaná žiadna podobne komplexná anatomická štruktúra v tejto oblasti. Predpokladá sa, že sa jedná o tkanivo s veľkým množstvom seromucinóznych acínov a s fyziologicky dôležitou úlohou pre lubrikáciu naso- a oro-faryngu, čo z neho robí potencionálne rizikovú oblasť pri rádioterapii. Zmienka o tomto objave bola uverejnená 16. októbra 2020 v Radiotherapy and Oncology.
Objav
Prvá zmienka o novej žľaze sa objavila, keď Wouter Vogel, radiačný onkológ v Holandskom Inštitúte pre rakovinu (Netherlands Cancer Institute), skúmal poškodenie slinných žliaz po rádioterapii. Používal pri tom novú techniku na detekciu buniek v slinných žľazách – PSMA PET/CT, čo je kombinácia pozitrónovej emisnej tomografie (PET) a počítačovej tomografie (CT), ktorá využíva rádioaktívny indikátor, viažuci sa na prostatický špecifický membránový antigén (PSMA). Táto metóda je zvyčajne využívaná na detekciu rakoviny prostaty, ale v predchádzajúcich štúdiách Vogel a jeho spolupracovníci zistili, že touto metódou sa dajú vyznačiť aj bunky slinných žliaz, ktoré taktiež exprimujú PSMA.
Dr. Vogel svoj objav konzultoval s maxillofaciálnym chirurgom Matthijs-om Valstar-om, s ktorým vytvorili tím, ktorý mal za úlohu preskúmať na 100 pacientoch s rakovinou prostaty podobné štruktúry v oblasti nasofaryngu. Našli pri tom párovú žľazu s priemernou dĺžkou 4cm. Svoj objav ešte potvrdili vzorkami z kadávrov.
Charakteristika žľazy
Z kadávrov (ženský a mužský) bola odobratá vzorka z danej oblasti vo veľkosti 3x3x3 cm a boli vykonané histochemické a imunohistochemické vyšetrenia. Ako porovnávacie vzorky slúžili tkanivá z prostaty, glanduly parotis a pankreasu.
Oblasť z kadávrov taktiež ukázala, že sa v nej nachádza prevažne mukózne tkanivo s makroskopicky viditeľnými vývodmi v dorzolaterálnej stene faryngu. Žľaza sa tiahne v hĺbke popri a pod torus tubarius (anatomická štruktúra z chrupavky, ktorá spevňuje vchod do tubus auditorius (Eustachi)) a následne pokračuje kaudálne po faryngeálnej stene. Kraniálne zasahuje až do fossa Rosenmülleri.
Kvôli jej polohe prevažne pri torus tubarius sa navrhuje nazvať ju glandula tubaria. Mikroskopicky vykazovala typické tkanivo slinných žliaz, koncentrované bilaterálne blízko torus tubarius s početnými makroskopicky viditeľnými vývodmi smerujúcimi k stene nasofayngu. Na základe týchto charakteristík by mala byť táto štruktúra identifikovaná ako nová fyziologická a anatomická štruktúra, patriaca do systému slinných žliaz.
Onkológia
Keďže slinné žľazy sú vysoko rizikové pri rádioterapii, tak sa tím odborníkov rozhodol preskúmať vplyv rádioterapie na tieto novoobjavené žľazy. Pri vzorke 700 pacientov sa zistilo, že po ožarovaní tejto oblasti sa objavili rovnaké príznaky ako po ožarovaní ostatných slinných žliaz – xerostómia, dysfágia.
Pozorovaním sa zistilo, že daná oblasť vykazuje podobné vstrebávanie žiarenia ako sublingválna žľaza, čo je oveľa viac v porovnaní s podnebím, ktoré obsahuje malé mukózne slinné žľazy.
Tento objav má obrovský dopad na onkológiu, pretože vystavovanie slinných žliaz vysokým dávkam žiarenia pri rádioterapii v liečbe karcinómov v oblasti hlavy a krku (príp. aj metastáz v mozgu) poškodzuje slinné žľazy, čo môže viesť až ku xerostómii (sucho v ústnej dutine) a dysfágii (sťažené prehĺtanie). Títo pacienti majú problémy s prijímaním potravy, trávením, problémy s rečou a zvýšené riziko vzniku zubného kazu a iných orálnych infekcií. Práve preto sa slinné žľazy označujú ako organs-at-risk (OAR) – orgány vystavené riziku pri rádioterapii, a preto sa im, čo najviac pri terapii vyhýbame. Keďže v nasofaryngu neboli doteraz popísané žiadne slinné žľazy, tak sa k tejto oblasti pristupovalo ako k ostatným tkanivám a bola dlhodobo vystavovaná žiareniu.
Doteraz neobjavená?
Ako je však možné, že táto štruktúra doteraz nebola rozpoznaná? Prítomnosť acínov bola v nasofaryngu identifikovaná už skôr, ale bola popisovaná ako roztrúsená štruktúra a nie ako lokalizované tkanivo organizované do žľazy. Makroskopicky boli predtým taktiež identifikované aj vývody, ale nikdy neboli popísané ako súčasť žľazy. Konvenčné zobrazovacie metódy (ultrazvuk, CT, MRI) neboli schopné zobraziť túto submukóznu štruktúru a interpretovať ju ako slinnú žľazu.
Podľa Dr. Vogela sú 2 dôvody, prečo táto žľaza nebola doteraz objavená: vedci doteraz nepoužili zobrazovaciu metódu PSMA PET/CT, a taktiež je žľaza lokalizovaná v oblasti s ťažkou dostupnosťou pri chirurgických zákrokoch na rozdiel od ostatných slinných žliaz, ktoré sú dokonca hmatateľné počas operácií. Oblasť, kde sa nachádza novoobjavená žľaza je skúmateľná iba pomocou nosovej endoskopie (metóda, kde sa do nosa a prínosových dutín zavádza hadička s kamerou a svetlom).
Záver
Nasopharynx obsahuje predtým prehliadnuté bilaterálne slinné žľazy v okolí torus tubarius. Tieto zistenia majú obrovský význam pre onkológiu, konkrétne pri rádioterapii. Pri eliminácii röntgenového žiarenia na oblasť nasofaryngu sa redukujú negatívne dopady na slinné žľazy (xerostómia, dysfágia). Tým pádom sa podstatne zlepšuje aj kvalita života onkologického pacienta.
Zdroje:
1.https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167814020308094?fbclid=IwAR3BvHXx6ik piSHb-iQhCdpnYyVb_WnyH_oSe_b8x6MYY3lF5s_pSjXtguE
2. https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0167814020308094-gr1_lrg.jpg
3. https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0167814020308094-gr4_lrg.jpg
