Veronika Bartovičová, 4. ročník, JLF UK
Diastéma (medzierka medzi centrálnymi rezákmi) sa často pozoruje v detstve ako fyziologická súčasť mliečneho a zmiešaného chrupu. Medzierky, ktoré pretrvávajú v permanentnom chrupe však môžu byť funkčným a estetickým problémom. V literatúre sa bežne uvádza súvislosť medzi zväčšenou labiálnou uzdičkou a stredovou diastémou. Etiologická úloha frenula však pravdepodobne predstavuje iba časť prípadov diastémy (mnohé nachádzame bez prítomnosti abnormálneho frenula).
Medzi zubnými lekármi existujú protichodné názory na súvislosť medzi zväčšeným labiálnym frenulom a diastémou. Na jednej strane stojí uzdička ako príčina stredovej medzery, na druhej ako jej dôsledok.
Maxilárna labiálna uzdička
Je pohyblivá štruktúra spájajúca strednú časť hornej pery so sliznicou maxilárneho alveolárneho výbežku. Zabezpečuje stabilitu hornej pery. V ranom detstve je väčšia, neskôr sa zmenšuje a prerezávaním trvalých rezákov a rastom alveolárneho výbežku sa presunie do koronárnejšej polohy. Uzdičky možno podľa úrovne ich úponu klasifikovať do niekoľkých kategórií:
- slizničná uzdička
- gingiválna uzdička
- papilárna uzdička
- papilou prenikajúca uzdička
Za zväčšené („abnormálne“) a potenciálne patologické variácie sa považujú papilárne a papilou prenikajúce uzdičky. Patologická uzdička sa opisuje ako:
- nadmerne veľká
- pripojená blízko k okraju ďasien s vláknami zasahujúcimi do interincizálneho švu medzi maxilárnymi centrálnymi rezákmi
Vzhľadom na určenie abnormality uzdičky sa používa tzv. „blench test“. Jeho podstatou je vyvinutie napätia na uzdičku ťahaním hornej pery nahor a von, pričom sa sleduje anemizácia (blednutie) sliznice. Negatívny vplyv patologického úponu (ohrozenie zdravia ďasien pre zadržiavanie povlaku, narúšanie ústnej hygieny, vznik recessov v dôsledku zvýšeného svalového napätia, vplyv na stabilitu zubných protéz, ťažkosti s kŕmením u novorodencov) je však stále diskutovanou témou s nejasným záverom.
Stredová diastema maxilly
Je definovaná ako priestor >0,5mm medzi aproximálnymi povrchmi dvoch susedných centrálnych rezákov. Často sa pozoruje u detí ako súčasť normálneho vývoja v mliečnom a zmiešanom chrupe. Mnohé spontánne vymiznú s prerezávaním laterálnych rezákov a očných zubov (diastémy <2mm u 9-ročných detí sa spravidla spontánne uzatvárajú). Ich etiológia je pravdepodobne multifaktoriálna s mnohými prispievajúcimi faktormi. Pre posúdenie stavu je nevyhnutná anamnéza, klinické i RTG-vyšetrenie. I keď s prítomnosťou diastémy nie sú spojené žiadne významné komplikácie, môže predstavovať estetický problém.
Patologické labiálne frenulum a jeho vzťah k diastéme
V literatúre existuje mnoho štúdií o súvislosti medzi prejavmi abnormálnej uzdičky a diastémou. Napriek tomu nebol stanovený žiadny definitívny vzťah medzi nimi. Mnoho autorov uvádza, že zväčšené frenulum môže spôsobiť diastému v stredovej línii a abnormálne vlákna periodontálneho väziva ležiace v silnom fibróznom páse medzi centrálnymi rezákmi by mohli spôsobiť recidívu diastému po ortodontickom uzavretí. Iní však uvádzajú, že zväčšená uzdička je dôsledkom a nie príčinou výskytu diastémy. Tiež vieme, že zväčšené frenulá pozorujeme aj bez diastémy a mnoho diastém existuje bez prítomnosti abnormálneho frenula.
Možnosti uzatvorenia diastémy
Líšia sa v závislosti od veku pacienta a ďalších faktorov (iné ortodontické anomálie). Zubné anomálie si vyžadujú vhodnú liečbu, po ktorej nasleduje obdobie monitorovania, ktoré poskytne možnosť spontánneho uzavretia priestoru. Dôležitá je eliminácia návykov prispievajúcich k diastéme (cmúľanie prstov). O uzatvorení diastémy sa v mliečnom chrupe neuvažuje, v zmiešanom sa zvažuje iba vo vybraných prípadoch (veľká diastéma bráni prerezávaniu ďalších trvalých zubov). Možnosti liečby v trvalom chrupe sa často kombinujú.
Maxilárna labiálna frenulektómia
Možná súvislosť medzi zväčšeným frenulom a diastémou viedla k presvedčeniu, že na uľahčenie uzavretia diastemy je potrebné odstránenie, príp. úprava frenula. Frenulektómia zahŕňa úplné odstránenie uzdičky vrátane úponu ku kosti (na rozdiel od frenulotómie, ktorá zahŕňa jednoduchý rez úponu). Môže sa vykonať skalpelom, elektrochirurgiou alebo laserom. Metódy sa líšia v anestetických požiadavkách, charakteristikách rezu, hemostáze, dobe hojenia, pooperačnej bolesti a opuchu a súvisiacich nákladoch. Medzi riziká patrí recidíva, pooperačné krvácanie, bolesť, opuch, infekcie a zjazvenia.
Vzťah maxilárnej labiálnej frenulektómie, veku jedinca a ortodontickej liečby
Frenulektómia v ranom detstve
Niektoré štúdie naznačujú zlepšenie šírky diastémy po frenulektómii, iné poukazujú na zlepšenie stavu postupom veku i bez zákroku, čo pravdepodobne súvisí s prerezávaním stálych očných zubov. Tiež sa predpokladá, že zjazvenie vzniknuté v dôsledku uvoľňovania uzdičky, by mohlo zvýšiť pravdepodobnosť vzniku diastémy v trvalom chrupu. V súčasnosti nie je frenulektómia ako prevencia diastémy v trvalom chrupe indikovaná.
Frenulektómia v trvalom chrupe bez ortodontickej liečby
Existuje iba málo prác a kazuistík sledujúcich spontánne uzavretie medzery po maxilárnej frenulektómii bez následnej ortodontickej liečby. Vzhľadom na absenciu kvalitného výskumu podporujúceho samostatnú frenulektómiu ju nemôžu odporúčať na uzavretie.
Frenulektómie v trvalom chrupe v spojení s ortodontickou liečbou
Maxilárna labiálna frenulektómia je často považovaná za súčasť ortodontického liečebného plánu. Môže sa vykonať pred alebo po ortodontickom uzavretí medzery. Otázkou môžu byť ďalšie výhody a ideálne načasovanie.
Fakty podporujúce vykonanie zákroku pred ortodontickou liečbou:
- vykonanie frenulektómie pred ortodontickou liečbou uľahčuje chirurgický prístup
- prístup k hlbokým vláknam uzdičky je po úplnom uzavretí priestoru obmedzenejší a zvyškové vlákna môžu neskôr spôsobiť recidívu
- výrazné frenulum môže zabrániť úplnému priblíženiu maxilárnych centrálnych rezákov
Fakty podporujúce vykonanie zákroku po ortodontickej liečbe:
- jazvové tkanivo vytvorené včasným vykonaním frenulektómie môže spôsobiť ťažkosti pri následnom uzavretí diastémy ortodontickou liečbou
- vykonaním frenulektómie ku koncu ortodontického uzavretia priestoru (t.j. pred odstránením aparátov) môže vytvorené jazvové tkanivo pomôcť stabilizovať uzavretie
Záver
Detskí zubári a ortodontisti sa zhodujú, že zákrok by mal nasledovať po ortodontickom uzavretí priestoru. Je dôležité, aby všetky prípady diastémy, pri ktorých sa zvažuje frenulektómia ako pomoc pri uzatvorení medzery, boli naplánované v spolupráci s ortodontistom. Riziko relapsu po ortodontickom uzavretí medzery je však napriek tomu pomerne vysoké. Nevyhnutným opatrením na prevenciu relapsu je dlhodobá ortodontická retencia. Neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy na podporu maxilárnej frenulektómie ako spôsobu zníženia rizika relapsu a nemali by sme tento postup indikovať paušálne.
ZDROJE:
DeSeta, M; Nurse, J; Ashley, P; Noar, J; Parekh, S; (2023) The Role of the Maxillary Labial Frenectomy in Closure of the Midline Diastema: A Review and Management Recommendations. Dental Update , 50 (11) pp. 955-960. 10.12968/DENU.2023.50.11.955.
https://www.preprints.org/manuscript/202508.0967
Yoon, A.; Shamsudeen, S.; Baxter, R.; Hu, C.; Kim, R.; Zaghi, S. Morphology of the Labial Frenum by Age-Cohort: A Cross-Sectional Study. Preprints 2025, 2025080967. https://doi.org/10.20944/preprints202508.0967.v1
https://www.styleitaliano.org/a-combined-approach-for-diastema-closure/
