Vlasta Zajacová, LF UPJŠ KE, 3.ročník
Implantológia je časť zubného lekárstva zaoberajúca sa náhradou stratených zubov a ich podporných štruktúr. Hlavným cieľom implantológie je rehabilitácia chrupu funkčne v zmysle obnovy mastikačnej a fonačnej funkcie a taktiež esteticky. Dôraz sa kladie aj na udržanie priestoru a okluzálnej stability, celkový komfort pacienta a na prevenciu atrofie kosti po strate zuba. Zubné implantáty sú zhotovené z titánu, ktorý je biokompatibilný pre ľudský organizmus a v priebehu niekoľkých týždňov dôjde k pevnému pripojeniu kosti k implantátu , tzv. osteointegrácii. Práve tento fenomén bol prvýkrát popísaný Švédskym chirurgom Branemarkom v roku 1952.
Rovnako ako aj v iných oblastiach zubného lekárstva, tak aj pri úspešnej implantologickej liečbe sa kladie dôraz na plánovanie liečby vrátane dôkladnej anamnézy pacienta sociálnej anamnézy a celkovej zdravotnej situácie. Akékoľvek ochorenia by sa mali pred začatím liečby dôkladne preliečiť. Je potrebné dbať aj na správny výber pacienta pre tento typ liečby, a zabezpečiť tak nielen celkovú úspešnosť liečby, ale aj splniť samotné očakávania pacienta.
Kontraindikácie
Implantologická liečba má len zopár absolútnych kontraindikácií a najznámejším z nich je užívanie bisfosfonátov , známych antiresorpčných liekov. Bisfosfonáty zvyšujú riziko vzniku osteonekrózy dnes známej ako osteonekróza vyvolaná antiresorpčnými činidlami , ktorá sa u citlivých pacientov vyvinula. Súčasné dôkazy však ukazujú, že riziko u pacientov, ktorým bola predpísaná perorálna dávka týchto liekov je veľmi malé a samotné riziko je závislé od korelácie medzi dávkou a časom užívania týchto liekov. Relatívnou kontraindikáciou zavedenia implantátov je taktiež nekontrolovaný diabetes.
Medzi hlavné kontraindikácie sú považované :
- rádioterapia
- neliečená intraorálna patológia alebo malignita
- neliečené ochorenie periodontu
- užívanie drog či alkoholu
- psychické poruchy
- pacient po infarkte myokradu či cerebrovaskulárnej príhode
- intravenózna antiresorpčná liečba bisfosfonátmi
- užívanie imunosupresív – napr. po transplantácii orgánov či liečbe inej systémovej choroby
- celková zlá hygiena ústnej dutiny
Fajčenie
V súčasnosti je považované za relatívnu kontraindikáciu pri implantologickej liečbe. Existuje dôkaz, že fajčenie sa spája so zvýšeným rizikom periimplantitídy. Periimplantitída spôsobuje úbytok kostí , ďasien a pri neliečení dochádza k celkovému oslabeniu kosti. Ďalej existuje všeobecná zhoda v tom, že fajčenie by mohlo potencovať riziko komplikácií vyskytujúcich sa v prítomnosti iných rizikových faktorov, ako je nekontrolovaný diabetes, imunosupresívna terapia alebo ochorenia periodontu.
Choroby periodontu
Nevyhnutnosťou ešte pred začatím terapie je včasná diagnostika a prípadná adekvátna liečba periodontálnych ochorení. Kontrola tvorby zubného povlaku by mala byť na vynikajúcej úrovni. Mnoho štúdií uvádza nižšie prežitie a úspešnosť implantátu u jednotlivcov s anamnézou neliečenej periodontitídy. Existujú aj dôkazy, ktoré poukazujú na to, že u pacientov s ochorením parodontu sa vyskytuje významne vyšší výskyt dlhodobej periimplantitídy. Títo jedinci by preto mali v prospech úspešnej liečby pravidelne navštevovať svojho zubného lekára a hygienika, kde na pravidelných kontrolách bude pacient monitorovaný v zmysle vyhotovenia snímkov ,aby sa predišlo úbytku kostnej hmoty.
Stav oklúzie a zaťaženie
Strata kosti po implantácii nastáva najčastejšie v dôsledku povlakom indukovaného zápalového procesu, ktorý sa vyskytuje v hrebeňovej časti alveolárnej kosti obklopujúcej implantát. Rovnako ako v prípade ochorenia periodontu bol presvedčivo preukázaný priamy vzťah medzi zubným povlakom a periimplantitídou . Za určitých podmienok sa môže úbytok kostnej hmoty iniciovať aj v dôsledku preťaženia na rozhraní implantát – kosť, to zosilní zápalové zmeny vyvolané plakmi. Biologické a mechanické faktory sa súčasne potencujú a strata kosti po implantácii sa teda bežne vyskytuje u vnímavých jedincov pri preťažení a zvýšenom množstve zubného povlaku. Na stav denzity alveolárnej kosti ma rovnako vplyv aj napr. nekontrolovaný diabetes, čo zvyšuje náchylnosť na zrýchlené zmršťovanie. Pacienti, ktorí v konečnom dôsledku podstúpia terapiu implantátom sú dlhodobo monitorovaní ,čím sa kontroluje stav oklúzie a to z hľadiska straty periodontálnych ligament.
Vek a pohlavie
Neexistujú presvedčivé dôkazy, ktoré by naznačovali, že vek alebo pohlavie ovplyvňujú výsledok osteointegrácie, čo je do istej miery prekvapujúce zistenie, vzhľadom na to, že v dôsledku starnutia a najmä u žien po menopauze dochádza k náhlemu poklesu denzity kostnej hmoty. Implantáty sú však kontraindikované, kým kostný vývoj nie je ukončený. To znamená, že sa nezavádzajú skôr ako pred 18 rokom života.
Proces plánovania liečby
Rovnako ako v iných oblastiach zubného lekárstva, posúdenie prípadu a plánovanie liečby je predpokladom priaznivého ošetrenia implantátom. Každý pacient je jedinečný, predstavuje špecifickú skupinu problémov a rovnako má individuálne potreby na dosiahnutie úspešnej liečby. Realistický a predvídateľný výsledok vieme dosiahnuť zohľadnením všetkých individuálnych okolností vrátane anatomických, funkčných a estetických požiadaviek. Vo fáze plánovania sa v prípade zubných implantátov zvažuje veľa faktorov vrátane očakávaní pacienta a finančných a časových obmedzení. V každom prípade je zvyčajne dostupných niekoľko možností liečby s možnosťou použitia rôznych materiálov alebo postupov, všetko s rôznymi súbormi rizík, výhod a nevýhod. Až po dokončení celého procesu hodnotenia je možný multidisciplinárny liečebný plán.
Diagnostika a zostavenie liečebného plánu zahŕňa:
- zubnú a rodinnú anamnézu
- extraorálne vyšetrenie vrátane línií pier a úsmevu
- intraorálne vyšetrenie vrátane úplného periodontálneho mapovania
- diagnostické zobrazovanie
- fotografovanie
- prezentácia diagnózy a plánu liečby
- písomný plán liečby a odhad nákladov
- edukácia pacientov a informovaný súhlas
- komunikácia s ostatnými členmi tímu a referenčnými odborníkmi
Protetický koncept liečby
Požadovaná konečná obnova by sa mala najprv naplánovať a použiť ako vodítko pre trojrozmerné umiestnenie podporných prvkov pre zubné implantáty. Ak to nie je možné jednoducho dosiahnuť, treba zvážiť miesto (tvrdé aj mäkké tkanivo) a regeneračné postupy, aby sa umožnilo správne umiestnenie implantátov. Plánovanie liečby by malo zahŕňať diskusiu nielen o odporúčanej liečbe, ale o všetkých primeraných alternatívach, ako sú bežné možnosti, ich relatívne výhody, nevýhody a obmedzenia. Pacient by si mal byť tiež plne vedomý všetkých možných rizík a ako najlepšie zvládnuť potenciálne komplikácie. Pacient by mal byť tiež informovaný o očakávanom výsledku liečby a o dlhodobej prognóze spolu o možných rizikových faktoroch, ktoré by mohli takúto prognózu ovplyvniť. Strata zubov teda môže byť nahradená v zmysle zavedenia implantátov, zhotovenia protézy alebo mostíka.
Špeciálne vyšetrenie
Cieľom implantológie je poskytnúť pacientom trvalé, funkčné, estetické a ľahko udržiavateľné protetické náhrady. Na zobrazenie medzi ideálnym konečným výsledkom a súčasnou situáciou sa čoraz viac používa trojrozmerné plánovanie (CBCT). Okrem chýbajúcich zubov sa musí vyhodnotiť aj množstvo chýbajúcej alveolárnej kosti a keratinizovaného tkaniva a účinky tejto straty na žuvací systém ako celok. Okrem rutinnej lekárskej a zubnej anamnézy, ktorú je potrebné vykonať u každého pacienta, je možné vykonať aj ďalšie kontrolné vyšetrenia:
- zhotovenie kvalitnej klinickej fotografie z rôznych uhlov pohľadu
- 2 druhy odtlačkov
- rovina oklúzie a záznam tváre pacienta
- voskový model
- zhotovenie cone beam CT
- posúdenie množstva kosti pre prípadne chirurgické zákroky
RTG a CT scan
Panoramatické snímky a periapikálny RTG môžu byť použité na vyhodnotenie oblasti, kde bude vsadený implantát. Zvýšená pozornosť sa venuje vitálnym štruktúram nachádzajúcich sa v tesnej blízkosti implantátu napr. nervus alveolaris inferior. Periapikálny RTG je síce presný, ale limitovaný v zmysle zachytenia dôležitých anatomických štruktúr ako sú nervy a sinus maxillaris. Naopak CBCT vyhotoví trojrozmerný obraz čeľuste alebo sánky. Dokážeme pomocou neho merať hustotu kostí, no samotná dávka žiarenia je porovnateľne vyššia. Dnes je možné aj skenovanie CBCT v malom poli s oveľa menšou dávkou žiarenia.
Kvalita kosti
Klinické výskumy dokázali, že kvalita kosti je jedným z popredných faktorov v implantológii. Kvalitu kosti je ťažké určiť kvôli jej zložitej štruktúre. Na zreteľ sa berie samotná architektonika kosti, hustota a kompaktné či spongiózne usporiadanie kosti.
Lekholm a Zarb v roku 1985 klasifikovali kosť na 4 základné typy:
- Typ 1 a 2 – ako kosti s relatívne vysokou denzitou , pozostávajúce z hrubej kompaktnej kosti
- Typ 3 – kosť mäkkú a trabekulárnu
- Kosť 4 typu – veľmi mäkkú a pozostávajúcu z veľmi tenkej vonkajšej kompakty a veľmi riedkym vnútorným jadrom trabekulárnej kosti.
Samotná maxila je zložením vo frontálnej a premolárovej oblasti tvorená kosťou 3 typu , pričom molárová oblasť pozostáva z kosti 4 typu. Mandibula má vo frontálnom úseku kosť typu 1, zvyšná časť mandibuly pozostáva z kosti 2 a 3 typu.
Štúdie preukázali, že vyšší výskyt zlyhania implantologickej liečby sa vyskytuje v mäkšej kosti 4 typu. Za účelom zlepšenia vlastností ako v prípade nepriaznivého stavu kvality kosti 4 typu sa na dosiahnutie určitých povrchových úprav rutinne používajú modifikované chirurgické zákroky a kostné augmentácie. Samotnú denzitu kostí dnes vieme hodnotiť klinicky alebo radiologicky –CT/CBCT.
Anatomické faktory
Pri plánovaní implantologickej liečby je nevyhnutné vždy zohľadniť okolité štruktúry ako maxilárny sínus, spodinu nosovej dutiny, n. alveolaris inferior, n. mentalis. Pričom treba mať na pämati, že n. mentalis môže mať prednú vetvu až do vzdialenosti 4mm. Krátke a angulované implantáty sa môžu použiť za špecifických okolností, aby sa zabránilo zasiahnutiu do anatomických štruktúr. Zygomatické implantáty sú ukotvené v lícnej kosti a pterygoidné do krídlových výbežkov klinovej kosti. Zygomatické implantáty majú špeciálne fixtúry pre šikmé zavedenie. Finálna konštrukcia je osadená po prvé moláre a vo frontálnej časti sa odporúča umiestniť ďalšie štyri implantáty. Pterygoidný implantát vstupuje do alveolu v mieste druhého moláru a smeruje šikmo kraniodorsálnym smerom. Ďalším potencionálnym rizikom je perforácia kompaktnej kosti mandibuly, čo zvyšuje riziko životohrozujúcej hemorágie v dôsledku poškodenia sublinguálnej artérie.
Záverom by sme mohli zhodnotiť, že samotná implantologická liečba je dobrovoľný výkon. Z medicínskeho hľadiska je lekár povinný uviesť všetky možné rizikové faktory a prípadné komplikácie spájajúce sa s danou liečbou a navrhnúť pacientovi všetky dostupné alternatívy.
