Pavol Čurilla, LF UPJŠ KE, 6. ročník
Gummy smile je stav, kedy počas úsmevu dochádza k nadmernej expozícii gingívy v čeľusti. Estetika tvárovej oblasti podlieha narastajúcim požiadavkám spoločnosti a spolu s ňou sa zvyšujú očakávania pacientov voči zubným lekárom. Zubní lekári, ale aj pacienti, sú si preto čoraz viac vedomí vplyvu gingívy na celkový vzhľad úsmevu. Harmónia úsmevu je podmienená tvarom, pozíciou, farbou zuba a tiež mäkkými tkanivami.
Posledné štúdie ukazujú, že šírka gingívy pri úsmeve ovplyvňuje atraktivitu úsmevu. Hoci odhalenie väčšieho pásu gingívy pri úsmeve je akceptovateľné a vo viacerých prípadoch môže pôsobiť mladistvo, úsmev pri ktorom sa odhalia viac ako 2 mm gingívy sa označuje pojmom gummy smile (GS). Jedná sa o veľmi častú alteráciu s prevalenciou od 10.5% do 29% populácie s predominanciou u ženského pohlavia. Viacero prípadov gummy smile súvisí s pasívnou erupciu zubov, extrúziami, výraznejším alveolárnym výbežokom maxilly, s krátkymi svalmi pier alebo ich hyperaktivitou (M. levator labii superioris, M. levator labii superioris alaequae nasi, M. levator anguli oris a M. zygomaticus), či kombináciou týchto faktorov. Pre diagnostiku a návrh vhodnej liečby by mali byť zubní lekári schopní rozoznať príčiny vzniku gummy smile.
Diagnostika by mala rozhodne zahŕňať meranie dĺžky klinickej korunky, dĺžky anatomickej korunky zuba, hĺbky sulcus gingivalis, šírky keratinizovanej gingívy, vyšetrenie úponu frenula, prehryzu a predhryzu a vertikálnej línie úsmevu a taktiež RTG vyšetrenie, kvôli množstvu alveolárnej kosti, prípadne kvôli protrúziam v maxille.
Liečba gummy smile estetickým predĺžením korunky zahŕňajúca gingivektómiu a osteoktómiu je pomerne dobre známa a zdokumentovaná. Táto terapeutická možnosť sa vykonáva pre navodenie vhodnejších dentogingiválnych vzťahov s cieľom zlepšiť funkčné a estetické aspekty. Remodeluje sa tým úponový aparát a eliminuje sa excesívne odhalenie gingívy. Procedúra zahŕňa dva typy chirurgických zákrokov, gingivektómiu a osteoktómiu, ktoré závisia od biologickej šírky gingívy prítomnej u pacienta.
Pokiaľ je prítomné dostatočné množstvo kostného tkaniva a adekvátna šírka pripojenej gingívy, gingivektómia môže byť prevedená kužeľovou incíziou s odstránením časti mäkkých tkanív, bez poškodenia tkaniva papíl. Ak však kostná hranica dosahuje cemento – sklovinné rozhranie, je jednoduchá gingivektómia kontraindikovaná kvôli odhaleniu celej anatomickej korunky zuba a narušeniu úponu periodontálynch ligament. V takomto prípade je teda indikovaná osteoktómia.
V prípade, že je gummy smile zapríčinený dentoalveolárnou extrúziou, môže byť úspešne liečený ortodontickou terapiou. Gummy smile spôsobený vertikálnym prebytkom maxilly zas riešime ortognátnou chirurgiou.
Liečba injekčnou aplikáciou botulotoxínu ako minimálne invazívna liečba je zvažovaná najmä u pacientov, u ktorých je gummy smile poväčšine zapríčinený hyperaktivitou svaloviny hornej pery. Intramuskulárne aplikovaný botulotoxín blokuje uvoľňovanie acetylcholínu a znemožňuje repolarizáciu postsynaptickej membrány, ktorá produkuje chemické látky spôsobujúce lokálnu redukciu svalovej aktivity a oslabenie ťahu pery počas úsmevu.
K svalom tváre zodpovedným za eleváciu hornej pery a jej laterálnu retrakciu počas úsmevu patria M. levator labii superioris , M. levator labii superioris alaeque nasii, M. zygomaticus major, M. zygomaticus minor a M. depressor septii nasi, ktoré kooperujú s M. orbicularis oris pri vytváraní úmevu.
Dávky botulotoxínu varírujú v závislosti od pohlavia pacienta a objemu svalov podieľajúcich sa na vytváraní úsmevu. Miestom aplikácie botulotoxínu je Yonseiov bod, lokalizovaný v strede trojuholníka tvoreného M. levator labii superioris, M. levator labii superioris alaeque nasi a M. zygomaticus minor. Efekt botulotoxínu je viditeľný po 1 – 2 týždňoch od aplikácie a obvykle pretrváva 4 – 6 mesiacov. Podstatné je neaplikovať botulotoxín pred kompletným vyprchaním jeho účinku, aby sa zabránilo vytvoreniu protilátok, čo by viedlo k neuspokojivým výsledkom. Aplikácia botulotoxínu je kontraindikovaná u tehotných a kojacich žien, pacientov liečiacich sa blokátormi kalciových kanálov, cyklosporínmi, aminoglykozidmi. Vo všeobecnosti je liečba botulotoxínom bezpečná pokiaľ je prevádzaná odborne. Možnými vedľajšími účinkami sú bolesť, opuch, zápal v oblasti aplikácie, asymetria úsmevu a ťažkosti so žuvaním a rečou.
Výsledky
Po gingivektómii pozorujeme zúženie pásu odhalenej gingívy pri úsmeve o 2 mm. Odhalenie gingívy pred aplikáciou botulotoxínu teda predstavovalo 9-10 mm. Po dvoch mesiacoch od gingivektómie bol aplikovaný botulotoxín v dvoch návštevách o celkovom množstve 20 jednotiek. Po dvoch týždňoch nasledovala kontrola so znížením množstva odhalenej gingívy na 1 mm. Pacientka pociťuje svrbenie a pálenie v oblasti aplikácie injekcií s viditelným začervenaním. S výsledkom je však nadmieru spokojná. Po 11 týždňoch sa množstvo odhalenej gingívy zvýšilo na 1,5 mm. Niektorí autori uvádzajú, že trvácnosť efektu botulotoxínu je viac ako 12 týždňov. V tomto prípade sa to ale nepotvrdilo a účinok trval menej ako 3 mesiace.
Záver
Je dôležité posúdiť estetické požiadavky pacienta a navrhnúť vhodný terapeutický postup. V tomto prípade sa dosiahol uspokojivý výsledok kombináciou gingivektómie a injekčnej aplikácie botulotoxínu. Botulotoxín predstavuje rýchlu a prediktabilnú možnosť v liečbe gummy smile. Riziko vzniku komplikácií pri aplikácii botulotoxínu závisí od skúseností ošetrujúceho lekára. Bezpečný prístup by mal tiež zahŕňať nižšie iniciálne dávky botulotoxínu a ich zvyšovanie v neskorších fázach ošetrenia.
Zdroje:
1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29248835/
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5985251/
