Martin Cibula, LF UK BA, 5.ročník
Dnes môžeme bezpečne povedať, že dentálne implantáty spôsobili revolúciu v orálnej rehabilitácii a stali sa rutinnou súčasťou protetickej liečby. Dentálne implantáty sú liečebným postupom s veľkou úspešnosťou, avšak priniesli so sebou aj novú komplikáciu – periimplantitídu, ktorá je v súčasnosti najčastejším problémom implantológie. V tomto článku sa pozrieme na faktory vzniku periimplantitídy, rôzne metódy liečby a ich výhody a nevýhody.
Dentálne implantáty sa od prvých typov výrazne zlepšili v dizajne, používaných materiáloch a chirurgických protokoloch. Miera prežívania implantátu je 94,6 % na obdobie 13,4 roka (podľa Moraschini et al., 2015). Približne 90% pacientov s implantátom udáva spokojnosť s ich žuvacou schopnosťou a možnosťami hygieny. Napriek dlhodobej úspešnosti sú komplikácie spôsobené periimplantitídou časté a vo vážnych prípadoch sú zodpovedné za stratu implantátu. Periimplatitídové ochorenia postihujú tkanivá v okolí implantátu a majú zápalový pôvod. Vyskytujú sa v dvoch formách. Periimplantátová mukozitída je reverzibilná zápalová lézia, analogická gingivitíde, so zápalom izolovaným len na mäkkých tkanivách. Periimplantitída je zápalový proces veľmi podobný periodontálnym ochoreniam. Okrem postihnutia mukózy v okolí implantátu je už spojená aj so stratou kostného tkaniva. Môže byť spojená s krvácaním pri sondovaní, hnisaním, tvorbou vačkov a ústupom sliznice.
Etiologické a rizikové faktory
Podobne ako pri periodontálnych ochoreniach, primárnym etiologickým faktorom vzniku periimplantitídy je zubný plak. Periodontálne zdravie je ovplyvnené rôznymi faktormi ako orálna hygiena, genetika, celkové zdravie a výživa. V porovnaní so zdravým tkanivom sa v léziách periimplantitídy aj periodontitídy, predominantne vyskytujú gramnegatívne baktérie. Všeobecne majú lézie periimplantitídy väčšiu mikrobiálnu biodiverzitu a sú prestúpené najmä zápalovými bunkami, B-lymfocytmi a plazmatickými bunkami. Histologicky sú dvojnásobne väčšie a majú viac krvných ciev ako pri periodontitíde. Perimplantitída prograduje rýchlejšie ako periodontitída, čo spôsobuje rýchlejšiu a závažnejšiu stratu kosti. Na zistenie skutočných rizikových faktorov je nevyhnutné uskutočniť ďalšie štúdie, preto sa vo väčšine štúdií používa termín – indikátory rizika. Medzi ne patrí zubný plak, fajčenie, periodontitída, dizajn implantátu, drsnosť jeho povrchu, radiačná terapia, šírka keratinizovaného tkaniva, pohlavie a diabetes. Okrem nich sú s periimplantitídou asociované faktory ako okluzálne preťaženie, anamnéza odvrhnutých dentálnych implantátov, nevhodná poloha implantátu a s rizikom progresie do perimplantitídy je asociovaná aj samotná periimplantátová mukozitída. Sklerodermia, lichen planus, reumatoidná artritída, Sjögrenov syndróm a iné systémové ochorenia spojené s poruchou spojiva môžu mať taktiež negatívny dopad na úspešnosť liečby.
Diagnóza periimplantátových ochorení
Klinické a rádiologické vyšetrenie je nevyhnutné pre diagnostiku periimplantátových ochorení a zhodnotenie vhodnosti terénu na samotné zavedenie implantátu. Pred umiestneným dentálneho implantátu je teda nevyhnutné vyhotoviť rádiologickú snímku. Slúži na popis možností liečby a tiež ako referenčný snímok na evaluáciu liečby a prípadných patologických zmien tkaniva v časovom odstupe od zavedenia implantátu. Vo všeobecnosti zdravé tkanivo v okolí implantátu nevykazuje známky zápalu, nekrváca (bleeding on probing, BOP) a nemá zväčšenú hĺbku sondovania (probing depth, PD) v porovnaní s predošlým stavom. Diagnostická definícia periimplantátového zdravia je daná: (1) absenciou zápalu a (2) absenciou ďalšej straty kosti po prvotnom vyliečení (Renvert a kol., 2018). Zväčšené PD môže indikovať stratu attachmentu a podpornej kosti. Správna diagnostika je preto nevyhnutná pre adekvátny liečebný plán vedúci k úspešnej liečbe. Podľa World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions (2018) môže byť periimplantitída diagnostikovaná na základe týchto kritérií:
(1) prítomnosť zápalu
(2) rádiologický dôkaz o strate kosti po skončení iniciálneho vyhojenia
(3) väčšia hĺbka sondáže ako hĺbka sondáže priamo po nasadení protetickej práce
V prípade, že nemáme k dispozícii predošlé snímky, je diagnostickým kritériom strata kosti >3 mm v kombinácii s krvácaním po sondáži a hĺbkou sondáže viac >6mm.
Liečba periimplantitídy
Periimplantátové ochorenia zdieľajú s periodontálnymi ochoreniami podobné klinické prejavy, a preto pri nich využívame podobné liečebné postupy. Výsledky liečby môžu byť rôzne. Pri mukozitíde, na rozdiel od periimplantitídy, je úspešnosť liečby predvídateľnejšia. Hlavne podporná a preventívna terapia je v počiatočných štádiách nevyhnutná a znižuje riziko rozvoja periimplantitídy.
Nechirurgická liečba
Mechanický debridement redukuje zápal odstránením mikrobiálneho povlaku na povrchu implantátu. Efektívne sú rôzne ručné nástroje, ale tiež nástroje ultrazvukové. Tieto metódy musia byť používané s rozvahou, pretože môžu mechanicky poškodzovať povrch implantátu. Z rôznych štúdií vyplýva, že mechanický debridement ako jediná použitá metóda nestačí na elimináciu baktérií, ale je vhodné ho využiť v kombinácii s inými liečebnými postupmi.
Antiseptiká sú indikované na redukciu množstva baktérií. Chlórhexidín (CHX) glukonát sa bežne používa v liečbe periodontitídy a tiež periimplantátových chorôb. CHX spomaľuje bakteriálnu kolonizáciu a efektívne redukuje periimplantátové ochorenia. Antibiotiká sa používajú v kombinácii s mechanickou terapiou, pretože zabraňujú infekcii. Najčastejšie používané antibiotiká sú minocyklín (MNO), doxycyklín, gentamicín a cefazolín. Cha a kol. (2019) hodnotili klinický, mikrobiálny a rádiologický efekt lokálneho podania MNO v kombinácii s chirurgickou liečbou. Zistili, že takáto liečba zlepšuje klinické parametre a úspešnosť liečby. Lokálne antibiotiká, MNO a doxycyklín, vykazujú lepšie výsledky ako chlórhexidín. Kombinácia lokálnej antibiotickej terapie so systémovým podaním taktiež zlepšuje výsledky liečby. Systémová terapia uľahčuje pacientovi zbaviť sa infekcie odstránením subgingiválnych patogénov, antibiotická profylaxia znižuje riziko postoperačnej infekcie.
Povrchová dekontaminácia
Mechanický debridement samotný nemusí stačiť na dokonalé odstránenie plaku, pretože sa nevieme dostať do všetkých štrbín implantátu. Tu si vieme pomôcť ďalšími postupmi povrchovej dekontaminácie na zvýšenie efektivity nechirurgickej liečby perimplantátových ochorení. Pod povrchovou dekontamináciou je myslené najmä použitie chemickým látok, pričom medzi bežne používané patrí napr. kyselina citrónová, EDTA, peroxid vodíka.
Stimulovaná emisia (laser)
Laserová terapia ukázala svoj prospešný terapeutický efekt v liečbe periimplantitídy a môže podporiť konvenčnú mechanickú terapiu. Výhody zahŕňajú komfort pacienta, uľavenie od bolesti a lepšie výsledky pri špecifickej aplikácii. Výsledky rôznych štúdií ukazujú, že periimplantitída môže byť efektívne liečená pomocou laserov bez poškodenia okolitého tkaniva, ale taktiež je nevyhnutné ešte ďalšie skúmanie tejto terapie. Okrem toho, budúce štúdie by sa mali tiež zamerať na využitie rôznych typov laserov a ich dlhodobého liečebného výsledku.
Chirurgická liečba
Chirurgická liečba umožňuje získanie prístupu na vyčistenie zapálených lézií periimplantitídy. Zahŕňa postupy ako: vytvorenie prístupového laloka a debridement, vytvorenie prístupového laloka a následnú rekonštrukciu kosti alebo resekciu a regeneračné metódy s použitým kostných štepov s alebo bez membrány.
Chirurgickú terapiu treba zvážiť, ak je nechirurgická liečba neúspešná alebo je periimplantitída v pokročilom štádiu. Chirurgická korekcia hĺbky sondáže (PD) s kontrolou plaku je nevyhnutná v aktívnej fáze choroby. V rámci chirurgickej liečby vyzdvihneme pár nasledovných techník. Vzduchová abrázia je metóda, pri ktorej sa stlačený vzduch zmiešaný s abrazívnym práškom využíva na odstránenie biofilmu a efektívne čistí kontaminované povrchy. Liečebné výsledky v tomto prípade závisia od druhu použitého prášku a času aplikácie. Debridement s použitím vzduchovej abrázie uľahčuje mechanickú očistu bakteriálneho biofilmu, ale môže poškodiť povrch implantátu. Testepe a kol. zistili, že došlo k významnej re-osseointegrácii (39-46%) so zlepšenými klinickými parametrami. Zároveň však konštatovali, že in vivo dáta nie sú dostatočné na vyslovenie definitívnych záverov.
Resektívna chirurgia slúži na zmenšenie hĺbky vačkov pomocou osteoplastiky alebo osteotómie, ďalej umožňuje korekciu defektov kosti a lepšiu adaptáciu slizničných lalokov. Okrem zmien kontúry kosti je možné uskutočniť implantoplastiku (vyhladenie) povrchu implantátu. Implantoplastika je proces odstraňovania infikovaného odhaleného povrchu. Cieľom implantoplastiky je dekontaminovať infikovaný povrch implantátu a dosiahnutie hladkého povrchu, ktorý znižuje adhéziu plaku. Implantoplastika v kombinácii ostektómiou a osteoplastikou je efektívna metóda na zastavenie progresie periimplantitídy. Využívajú sa vysokootáčkové brúsky nasledované arkansaským kameňom na uhladenie povrchu. Nevýhodou je uvoľňovanie kovových pilín, ktoré môžu pôsobiť cytotoxicky. Tento efekt vieme obmedziť použitím rubber damu (koferdamu) alebo kostného vosku, čím ochránime okolité tkanivá.
Regeneratívna chirurgia má zas snahu napomôcť regenerácii kosti v okolí implantátu. Používané sú kostné štepy s membránou alebo bez membrány, prípadne samotná membrána. Zvážiť sa môže aj použitie rastových faktorov. Mäkké aj tvrdé tkanivá vytvorené v in vitro podmienkach nám otvárajú nové sľubné možnosti. Podľa štúdií sa ukazuje, že výsledky použitia regeneratívnych metód pri liečbe perimplantitídy sa nedajú presne predpovedať.
Záver
Periimplantitída je bežný problém, ktorý ústi do poškodenia tkaniva a straty implantátu. Akumulácia plaku a tvorba biofilmu hrajú hlavnú úlohu v iniciácii a progresii zápalového procesu, no periimplantitídu môžu spôsobovať tiež protetické faktory ako reziduálny cement a preťaženie. Na potvrdenie sú potrebné ďalšie štúdie. V rámci liečby redukuje riziko rozvoja periimplantitídy rutinná podporná terapia. Ďalšia liečebná metóda by mala byť zvolená podľa rozsahu poškodenia, pri čom je nutné myslieť na jednotlivé benefity a špecifiká všetkých dostupných liečebných postupov. Nechirurgická terapia má byť počiatočnou liečbou. Taktiež, použitie antibiotík môže zvyšovať úspešnosť terapie. Laser dokáže odstrániť skorý supragingiválny biofilm a použitie laserov s nízkou intenzitou podporuje regeneráciu tkaniva. Implantoplastika sa používa na vyhladenie povrchov. Regeneratívne metódy umožňujú čiastočnú regeneráciu, ale totálna osteointegrácia môže byť náročná až nemožná. Voľba vhodnej terapie, preto spolu s prevenciou, náležitou diagnostikou a znalosťou etiologických a rizikových faktorov periimplantitídy, tvorí dôležitú súčasť správneho manažmentu periimplantátového zdravia.
Zdroje
1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32882741/
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7536094/
