Ortodontická extrúzia vs. chirurgická extrúzia na rehabilitáciu vážne poškodených zubov

8. novembra 2023 Marel Paľovčík

By Marel Paľovčík

8. novembra 2023

Filip Vavrek, 3. ročník, LF UK

Proces ošetrovania ťažko poškodených zubov je pomerne častou súčasťou každodennej klinickej praxe zubného lekára. Voľbou liečby je v dnešnej dobe prevažne náhrada zubnými implantátmi, napriek tomu je však miera prežitia implantátov nižšia v porovnaní s ponechaním správne ošetrených vlastných zubov pacienta. Aby sa obnovila fyziologická funkcia poškodených zubov a aby bol zabezpečený účinný efekt ferrule, môžeme však využiť aj iné možnosti liečby ako napríklad predĺženie korunky zuba, ortodontickú alebo chirurgickú extrúziu. Predlžovanie korunky sa dá považovať za invazívnejšiu techniku, kedy je potrebné odstrániť časť kostnej štruktúry v okolí korunky. Pri ortodontickej či chirurgickej extrúzii však vieme tejto nepríjemnosti predísť a vieme ju efektívne použiť pri liečbe ťažko poškodených zubov.

Ortodontická extrúzia

Ortodontická extrúzia je definovaná ako pohyb zuba koronárnym smerom, pričom tento pohyb je spôsobený ortodontickými silami. V prípade že sa rozhodneme pre tento typ ošetrenia je potrebné endodonticky ošetriť koreňové kanáliky daného zuba a následne pristúpiť k jeho ortodontickej extrúzii do požadovanej úrovne ďasna (v situácii, kedy koreňové kanáliky nevieme adekvátne ošetriť, sa odporúča pred extrúziou a následnou liečbou aplikácia hydroxidu vápenatého. Liečbu následne dokončíme dostavaním zuba čapovou nadstavbou a korunkou. Ošetrenie je indikované v prípadoch, kde koronárny fragment poškodeného zuba tvorí menej ako 1/3 dĺžky jeho koreňa a tiež aj pri náprave biologickej šírky alebo v prípade, kedy je chirurgická extrakcia kontraindikovaná. Veľkou výhodou tohto typu liečby je aj to, že ortodontickým ťahom zuba sa zvyšuje výška alveolárnej kosti, ako aj množstvo pripojenej gingívy. V prípade gingívy pozorujeme spočiatku nezrelé nekeratinizované tkanivo nazývané ako “red patch”, ktoré sa neskôr mení na zrelé keratinizované (proces trvá od 28 do 42 dní). Výsledky môžeme v prípade potreby využiť aj na periimplantačné účely (zlepšenie estetiky). Naopak medzi kontraindikácie patria napríklad stavy ako ankylóza, hypercementóza, vertikálna zlomenina koreňa, neliečená parodontitída alebo v prípade že by extrúzia spôsobila obnaženie bifurkácie pri viackoreňových zuboch.

Výhody ortodontickej extrúzie:
⁃ bezpečná, minimálne invazívna a vysoko predvídateľná liečba
⁃ zväčšenie objemu podporných zubných tkanív
⁃ možnosť vykonávať v oblastiach s vysokým nárokom na estetiku

Nevýhody ortodontickej extrúzie:
⁃ dlhá doba liečby
⁃ v niektorých prípadoch potreba korekcie pomocou fibrotómie (korekcia gingívy v okolí zuba)
⁃ zhoršenie ústnej hygieny kvôli ortodontickým pomôckam

Komplikácie ortodontickej extrúzie:
⁃ v prípade vykonávania ortodontických pohybov na traumatizovaných zubov alebo pri pôsobení veľkej sily môže nastať resorbcia okolitých koreňov zubov
⁃ pri použití veľkej sily vzniká riziko intrúzie okolitých kotviacich zubov
⁃ relaps, teda intruzívna dislokácia už extrudovaného zuba

Chirurgická extrúzia

Chrirugická extrúzia známa aj ako intraalveolárna transplantácia je postup, pri ktorom sa poškodený zub zámerne posunie do koronárnejšej/supragingiválnejšej polohy v pôvodnom zubnom lôžku. V prípade, že sa rozhodneme pre chirurgickú extrúziu, v prvom kroku extrahujeme poškodený voľný fragment zuba a následne extrakčnými klieštami vysunieme jeho zvyšok do požadovanej polohy. V prípade potreby ho môžeme do určitej miery rotovať, aby sme zaistili jeho optimálne postavenie v zubnom lôžku. Následne extirpujeme zubnú dreň a zub provizórne uzavrieme. Takto ošetrený zub dlahujeme po dobu štyroch týždňov pomocou dlahy z drôtu a flow kompozitu. Po troch týždnoch je možné vykonať definitívne endodontické ošetrenie a následne dostavať zub čapovou nadstavbou a korunkou. Chirurgický typ extrúzie môže byť vykonaný s úplným odstránením zuba z alveolu s následnou reimplantáciou alebo bez neho, len posunom koronárnym smerom. Doposiaľ neboli zistené žiadne významné rozdiely v úspešnosti liečby medzi týmito dvoma spôsobmi chirurgickej extrúzie. Naopak, extrakcia zuba a jeho následná reimplantácia je v mnohých prípadoch vhodná vďaka možnosti vizuálnej kontroly povrchu koreňa alebo anatomických štruktúr v apikálnej oblasti koreňa. Ukázalo sa, že približne 30% zubov so zlomeninami korunky alebo koreňa nebolo vhodných na reimplantáciu kvôli vážnym fraktúram, ktoré neboli spočiatku na povrchu koreňa viditeľné. Naviac zámernou reimplantáciou zuba je možné vykonať aj ťažko zvládnuteľné endodontické prípady, ktoré nemožno efektívne liečiť konvenčnými ortográdnymi alebo retrográdnymi metódami. Indikácia pre reimplantáciu je často splnená u jednokoreňových zubov, na posúdenie vhodnej morfológie koreňa však môže byť indikované predoperačné CBCT, najmä pri posudzovaní viackoreňových zubov. Pre úspech spomínanej liečby je potrebné čo najmenšie poškodenie cementoblastovej vrstvy na povrchu koreňa, poškodenie okolitých mäkkých tkanív alebo čo najkratšia extraorálna manipulácia s ošetrovaným zubom.

Výhody chirurgickej extrúzie:
⁃ extrúziu zuba je možné vykonať v jednom sedení
⁃ možnosť endodontického ošetrenia mimo alveolu (za podmienok, kedy vieme zub ošetriť v lôžku sa však vždy snažíme ponechať zub mimo lôžka čo najkratší čas)
⁃ v porovnaní s chirurgickým predĺžením korunky menšia strata kostnej hmoty

Nevýhody a komplikácie chirurgickej extrúzie:
⁃ kontraindikácia pri zuboch s nevýhodnou morfológiou koreňa
⁃ riziko spôsobenia koreňovej resorpcie alebo ankylózy
⁃ zlomenie zuba počas extrakcie

Na základe vyššie uvedeného textu vieme povedať, že chirurgickú aj ortodontickú extrúziu možno úspešne použiť pri liečbe vážne poškodených zubov. Chirurgickú extrúziu je vhodné vykonať, ak je potrebné riešiť závážné endodontické problémy alebo ako alternatívu k extrakcii zubov v prípadoch, kedy zuby nie je možné ošetriť iným spôsobom. Naopak, ortodontickú extrúziu je vhodnejšie zvoliť, ak sa vyžaduje vysoko predvídateľná liečba. V budúcnosti by sme sa mali usilovať o rozvíjanie kombinácie oboch spomenutých techník, ktorá bude schopná zlúčiť výhody oboch typov liečby. Pre takýto typ ošetrenia bol už medzičasom napríklad vydaný protokol s názvom “Atraumatic Safe Extraction”, počas ktorého sa v prvom kroku vykonáva predoperačná ortodontická extrúzia po dobu 2-3 týždňov (aby sa zvýšila pohyblivosť a množstvo periodontálnych väzív) a v druhom kroku samotná chirurgická extrakcia zuba.