MDDr. Tereza Zápražná
Opotrebovanie zubov (angl. Tooth Wear, TW) je všeobecný pojem, ktorý popisuje stratu povrchových štruktúr tvrdých zubných tkanív z iných príčin, ako je zubný kaz alebo trauma. Opotrebovanie môžeme rozdeliť na základe známych alebo predpokladaných etiologických činiteľov na štyri skupiny – atríciu, abráziu, eróziu a abfrakciu. Uvedené rozdelenie sa ale v zahraničnej literatúre vyskytuje stále menej. Etiologické faktory sa síce niekedy môžu vyskytovať izolovane, avšak z klinického hľadiska je ťažké (niekedy až nemožné) identifikovať jediný príčinný faktor, ktorý opotrebovanie spôsobil. Z týchto dôvodov sa dnes mnoho autorov prikláňa k rozdeleniu, ktoré hovorí o tom, že existuje kombinácia faktorov vedúcich k strate povrchových štruktúr zubov. Opotrebovanie zubov sa podľa novšej nomenklatúry delí na opotrebovanie prevažne mechanického pôvodu a opotrebovanie prevažne chemického pôvodu. Obe formy sa ešte následne delia podľa pôvodu predpokladaného príčinného faktora na vnútorné (tzv. intrinzické) a vonkajšie (tzv. extrinzické).
MECHANICKÉ OPOTREBOVANIE ZUBOV
Opotrebovanie zubov vplyvom pôsobenia mechanických činiteľov rozdeľujeme podľa príčinného faktora na stratu intrinzického pôvodu, ktorá sa označuje aj ako atrícia, a pôvodu extrinzického, nazývanú aj abrázia. Atrícia – mechanické intrinzické opotrebovanie, je strata zubných tkanív v dôsledku vzájomného kontaktu zubov čeľuste a sánky, a predovšetkým ohrozuje oklúziu laterálnych zubov a rezacie hrany frontálnych zubov. Klinicky mechanické intrinzické opotrebovanie pozorujeme ako rôzne veľkú vyleštenú plôšku na hrbčekoch laterálnych zubov a vyhladenie rezacej hrany rezákov. S postupnou progresiou stavu dochádza znižovaním výšky hrbčekov a opotrebovaním rezacích hrán k znižovaniu vertikálneho rozmeru zubov, ktoré so sebou nesie postupné obnaženie dentínu a možnú prítomnosť dentínovej hypersenzitivity. Keďže opotrebovanie zubov sa vyznačuje pomalou progresiou, expozícia zuboviny býva často bezpríznaková vďaka tvorbe sekundárneho dentínu. Pri abrázii – mechanickom extrinzickom opotrebovaní, ide o stratu vyvolanú pôsobením trecích síl na zub exogénnymi telesami, čiže faktormi inými ako žuvanie a/alebo bruxizmus. Zvyčajne k tomuto javu dochádza pri nesprávnom čistení zubov, alebo pri hryzení tvrdých predmetov (perá, ceruzky a pod.). Klinicky sa takéto poškodenie prejavuje asymetrickými zárezmi (angl. notching) najmä rezacích hrán zubov, abráziou krčkov spôsobenou najmä nesprávnou technikou čistenia (horizontálna), tvrdou zubnou kefkou a/alebo príliš abrazívnou zubnou pastou.
Častým dôvodom opotrebovania zubov v zmysle atrície je bruxizmus, ale keďže zuby sú počas života v takmer neustálom kontakte, do určitej miery považujeme toto opotrebovanie za fyziologickú súčasť starnutia dentície. Fyziologická atrícia s minimálnym úbytkom skloviny sa vyskytuje hlavne v mieste kontaktu oproti sebe situovaných zubov, ale taktiež sa môžeme stretnúť s opotrebovaním aj v aproximálnych priestoroch. K tomuto javu dochádza v dôsledku fyziologickej pohyblivosti zubov, ktorá spôsobuje trenie v medzizubných priestoroch a následne sa aproximálny kontakt mení z bodového na plošný. Táto fyziologická strata je následne kompenzovaná prirodzeným meziálnym posunom zubov počas života.
Ako bolo spomenuté vyššie, jedným z príčin mechanického opotrebovania zubov je bruxizmus. Jeho následkom avšak nie je len opotrebovanie zubov so stratou ich pôvodnej morfológie, ale aj hypersenzitivita zubov, zlomeniny zubov, výplní, koruniek a protetických prác, zlyhanie implantátov, hypertrofia, stuhnutosť a citlivosť žuvacích svalov, bolesti hlavy a pod.
CHEMICKÉ OPOTREBOVANIE ZUBOV
Chemické opotrebovanie zubov – erózia, je demineralizácia tvrdých zubných tkanív v dôsledku pôsobenia kyselín bez účasti baktérií dutiny ústnej. Rovnako ako mechanické opotrebovanie zubov, rozdeľujeme erozívne poškodenie na extrinzické a intrinzické. K hlavným intrinzickým faktorom zaraďujeme kysliny pochádzajúce zo žalúdka (gastro-ezofageálny reflux, stavy nadmerného vracania pri bulímii, tehotenstve a pod., poruchy nervového systému GIT a pod.). Za hlavnú príčinu intrinzického erozívneho opotrebovania považujeme kyseliny pochádzajúce z potravín a nápojov s nízkym pH.
Klinický obraz prevažne erozívnych lézií sa vyznačuje určitými osobitosťami. Spočiatku si pacient takéto lézie ani nevšimne, pretože progredujú pomaly. Až v neskorších štádiách možno na zuboch pozorovať konkavity a/alebo obnaženia dentínu. Pacient vyhľadá zubného lekára až vo chvíli, kedy sa zuby javia žltšie, pacient si všimne, že korunky zubov sa začínajú „skracovať“, prípadne sa objaví ich zvýšená citlivosť. Lézie sa vyznačujú typickou lokalizáciou – koronárne od cemento-sklovinného spojenia, s intaktným okrajom skloviny okolo marginálnej gingívy. Takýto jav nazývame gingiválny prstenec – cuff. Kyselinami nepoškodený okraj skloviny vzniká z dôvodu prítomnosti sulkulárnej tekutiny, ktorá má neutralizačný efekt. V distálnych úsekoch pozorujeme taktiež typický obraz erozívnych lézií – tzv. „cupping“ – kráter pripomínajúci útvar. Cupping sa netvorí na oklúzii iba z dôvodu pôsobenia kyselín, ale aj vplyvom mechanických síl.
DIAGNOSTIKA A MANAŽMENT
Napriek tomu, že opotrebovanie zubov rozdeľujeme do viacerých skupín, ich etiologické faktory a klinický obraz sa často prekrývajú. Preto pri vyšetrení pacienta, diagnostike a hodnotení rizika používame zaužívané indexy hodnotenia celkového stavu opotrebovaných zubov, bez ohľadu na etiológiu ich vzniku. Keďže opotrebovanie zubov je nezvratný proces straty zubných tkanív, konsenzus odborníkov zaoberajúcich sa ich opotrebovaním uvádza, že prioritou má byť včasné odhalenie takéhoto poškodenia a následná identifikácia pravdepodobnej etiológie.
Na diagnostiku a klasifikáciu opotrebovania využívame rôzne indexy. Ide napríklad o Index opotrebovania zubov (angl. Tooth Wear Index, TWI), Systém hodnotenia opotrebovania zubov (angl. Tooth Wear Evaluation System, TWES) a Základné vyšetrenie erozívneho poškodenia (angl. Basic Erosive Wear Examination, BEWE). Index opotrebovania zubov (TWI) spolu s BEWE indexom patria medzi zlatý štandard využívaný v klinickej praxi, ako aj v epidemiologických štúdiách. Pri použití TWI indexu hodnotíme stratu tvrdých zubných tkanív u všetkých štyroch viditeľných plôšok (bukálna/vestibulárna, cervikálna, orálna, okluzálna/incizálna) všetkých prítomných zubov bez ohľadu na mechanizmus opotrebovania. Pre bežnú stomatologickú prax sa využíva zjednodušená verzia TWI indexu (angl. simplified Tooth Wear Index, s-TWI), pri ktorej hodnotíme iba tri plôšky zubov (labiálnu, incizálnu a orálnu). Princíp vyšetrenia pomocou BEWE indexu spočíva v tom, že hodnotíme každý zub a jeho plôšku zvlášť a následne zaznamenáme najvyššie dosiahnuté skóre v každom sextante. Na základe výsledného skóre pacienta následne manažujeme, od sledovania prítomných defektov, cez ovplyvňovanie etiologických faktorov a pri najvyšších skóre indikujeme invazívnu terapiu.
Pred samotným klinickým zásahom je žiadúce pacienta s opotrebovanou dentíciou dôkladne vyšetriť. Vyšetrenie zahŕňa anamnestické, extraorálne a intraorálne, röntgenolgické vyšetrenie, vyhotovenie fotografického, event. video záznamu. Po dôkladnom vyšetrení opotrebovanie zubov môžeme klasifikovať na mierne, stredne závažné a závažné. Na základe závažnosti stavu pacienta následne manažujeme. Rozhodnutie o plánovaní a začatí liečby sa musí prijať opatrne a pred samotným rozhodnutím je nutné zvážiť množstvo faktorov. Zameriavame sa na vplyv na kvalitu života, zvažujeme riziká a prínosy (liečby aj jej zanedbania), financie, alternatívne možnosti manažmentu a určujeme pravdepodobnú prognózu jednotlivých postupov.
V rámci manažmentu pacienta sa môžeme uberať dvomi smermi – cestou neinvazívnou, alebo invazívnou. Neinvazívne možnosti zahŕňajú poradenstvo a monitorovanie stavu, ktoré sú manažmentom prvej voľby. Poradenstvo zahŕňa informovanie pacienta o diagnóze zrozumiteľným spôsobom, vytvorenie potrebného povedomia o stave chrupu a návrh preventívnych opatrení na eliminovanie pôsobenia rizikových faktorov. Taktiež je pacient informovaný o rizikách, ktoré hrozia ak tak neurobí. Monitorovanie je založené na objektívnom hodnotení miery opotrebovania v čase – pomocou indexov, porovnania odtlačkov, skenov, fotografií a pod.
Medzi neinvazívne možnosti manažmentu pacienta s opotrebovaným chrupom radíme taktiež náhryzovú dlahu, ktorá nám môže slúžiť ako ochrana pred progresiou ďalšieho opotrebovania. Okrem ochrany tvrdých zubných tkanív má využitie aj pri bruxizme, manažmente temporomadibulárnych dysfunkcií, na stabilizáciu chrupu pred terapiou, ochranu rekonštrukcií pred následkami bruxizmu a pod.
K invazívnym možnostiam manažmentu sa prikláňame pri závažných stupňoch opotrebovania. Najčastejšie ide o kompozitné rekonštrukcie s využitím adhezívneho systému, prípadne volíme protetickú terapiu.
ZÁVER
Zuby sú počas celého života atakované mnohými mechanickými aj chemickými faktormi, ktoré majú za následok postupnú ireverzibilnú stratu zubných tkanív. Aby sme predišli progresii opotrebovania až do štádií, ktoré vyžadujú invazívnu terapiu, ktorá je v mnohých prípadoch náročná nie len finančne, ale aj časovo, je kľúčové, aby zubní lekári podchytili známky opotrebovania už v ranných štádiách ich vzniku.
POUŽITÁ LITERATÚRA
Banerji, S., Mehta, S., Opdam, N., & Loomans, B. (2020). Practical Procedures in the Management of Tooth Wear.
Beddis, H., Pemberton, M., & Davies, S. (2018). Sleep bruxism: An overview for clinicians. British Dental Journal, 225(6), 497–501. https://doi.org/10.1038/sj.bdj.2018.757
Eccles, J. D. (1982). Tooth surface loss from abrasion, attrition and erosion. Dental Update, 9(7), 373–374, 376–378, 380–381.
Eder, A., & Faigenblum, M. (2022). BDJ Clinician’s Guides Tooth Wear An Authoritative Reference for Dental Professionals and Students Third Edition. https://link.springer.com/bookseries/15753
Lobbezoo, F., Van Der Zaag, J., Van Selms, M. K. A., Hamburger, H. L., & Naeije, M. (2008). Principles for the management of bruxism. Journal of Oral Rehabilitation, 35(7), 509–523. https://doi.org/10.1111/j.1365-2842.2008.01853.x
Lussi, A. (2006). Dental Erosion- From Diagnosis to Therapy. Karger.
Manfredini, D. (2010). Current Concepts on Temporomandibular Disorders (1st ed.). Quintessence Pub Co.
Mehta, S. B., Loomans, B. A. C., van Sambeek, R. M. F., Pereira-Cenci, T., & O’Toole, S. (2023). Managing tooth wear with respect to quality of life: an evidence-based decision on when to intervene. British Dental Journal, 234(6), 455–458. https://doi.org/10.1038/s41415-023-5620-4
Wetselaar, P., Wetselaar-Glas, M. J. M., Katzer, L. D., & Ahlers, M. O. (2020). Diagnosing tooth wear, a new taxonomy based on the revised version of the Tooth Wear Evaluation System (TWES 2.0). Journal of Oral Rehabilitation, 47(6), 703–712. https://doi.org/10.1111/joor.12972
