Rekonštrukcia alveolárnych rázštepov a traumatických defektov pomocou kmeňových buniek

16. novembra 2023 Marel Paľovčík

By Marel Paľovčík

16. novembra 2023

Kateřina Černá, 2.ročník, LF UPJŠ KE

Defekty čeľustných a kraniofaciálnych kostí, vrodené ochorenia a traumy sú veľmi časté a predstavujú pre pacienta veľkú zdravotnú i psychickú záťaž. Rázštepy pier a tvrdého podnebia patria medzi najčastejšie geneticky vrodené chyby hlavy. Samotné traumy vo väčšine prípadov vznikajú po nehodách, napadnutiach alebo pádoch.

Rázštep pery je geneticky podmienená vada, ktorej prevalencia je zhruba 11 na 10 000 narodených detí a častokrát je sprevádzaný rázštepom tvrdého podnebia, ktorého prevalencia je 7 na 10 000 narodených detí. Podľa výskumov vykonávaných americkými univerzitami sa ročne v USA narodí 7 000 detí s diagnózou rázštepu pery a podnebia.

U pacientov s rázštepom tvrdého podnebia často chýbajú zuby, typicky bočné rezáky jednostranne alebo obojstranne. V prípade traumatického poranenia sa stretneme s pacientmi s bezzubými oblasťami, ktorí majú vážne čeľustno-sánkové defekty. V takýchto prípadoch závažných alveolárnych nedostatkov je všeobecne indikované implantačno-protetické ošetrenie zahŕňajúce pokročilé techniky kostného štepu, aby sa obnovila optimálna funkcia a zlepšila sa narušená estetika. V súčasnej dobe predstavujú kostné štepy z intraorálnych (rameno sánky) alebo extraorálnych miest (hrebeň bedrovej kosti, píšťala) štandard starostlivosti u pacientov s rázštepom podnebia a traumou. Avšak odber kosti od darcu má niekoľko potenciálnych nevýhod vrátane časovo náročnejšieho chirurgického výkonu, predĺženej rekonvalescencie a morbidity darcu, vrátane bolesti a nervovosenzorických porúch.

V snahe prekonať obmedzenie súčasných postupov augmentácie kosti sa ako možná stratégia regenerácie alveolárnej kosti objavila bunková terapia pomocou transplantácie buniek. Nedávno sa objavilo niekoľko klinických správ hodnotiacich použitie kmeňových buniek ako sľubný alternatívny prístup k rekonštrukcii alveolárnych kostných defektov. Už predtým bolo preukázané, že použitie bunkových populácií obsahujúcich kmeňové bunky zlepšuje a urýchľuje hojenie a regeneráciu kosti.

Vzhľadom na úspech pri regenerácii lokalizovaných kostných defektov bolo cieľom štúdie zhodnotiť takýto prístup u väčších a náročnejších alveolárnych defektov.

Prvým cieľom bolo preskúmať bezpečnosť a účinnosť bunkovej terapie pomocou zmiešanej populácie expandovaných autológnych (odobrané z toho istého jedinca) kmeňových buniek na regeneráciu alveolárnej kosti u pacientov s alveolárnymi defektmi vzniknutými v dôsledku rázštepu podnebia alebo traumy. Druhým cieľom bolo zistiť, či terapia dokáže dostatočne regenerovať kosť, aby umožnila stabilnú inštaláciu zubných implantátov.

Procedúra regenerácie kosti:

12 až 14 dní po aspirácii (vyšetrenie, ktorým zisťujeme abnormality krviniek) kostnej drene bol vykonaný alveolárny štep pomocou bunkovej terapie (ixmyelocel-t) alebo kostného štepu odobraného z intraorálneho miesta.

U všetkých pacientov bola operácia vykonaná v sedácii pri vedomí a v lokálnej anestézii. Všetky operácie vykonali dvaja chirurgovia. Mukoperiostálny lalok bol v plnej hrúbke zdvihnutý na tvárových a palatinálnych/lingválnych stranách kostných defektov. Šírka alveolárnej kosti bola meraná posuvným meradlom s presnosťou pol milimetra, 3 mm pod hrebeňom (šírka základnej línie). Pomocou malého okrúhleho vrtáka bol odstránený kortex tváre, aby sa otvorili priestory kostnej drene v mieste defektu, na uľahčenie integrácie štepu.

Najprv bol odobraný kostný štep z oblasti mandibulárneho ramena, pričom jeho veľkosť zodpovedala alveolárnemu kostnému defektu. Akonáhle bola veľkosť štepu vhodná pre ideálny kostný kontakt, bola dosiahnutá fixácia pomocou kostných skrutiek.

Resorbovateľná kolagénová membrána bola umiestnená na prichytenie štepu a zaistená membránovými svorkami alebo skrutkami. Primárne uzavretie bolo vykonané biologicky vstrebateľnými stehmi bez napätia vo všetkých prípadoch.

Pooperačná starostlivosť

Pokyny pre ústnu hygienu zahŕňali ústne vody s obsahom 0,12% chlórhexidínu a žiadne čistenie v oblasti chirurgického zákroku po dobu 2 týždňov, aby sa znížilo riziko orálnej infekcie. Pacientom boli predpísané perorálne antibiotiká (Amoxicilín 500 mg každých 8 hodín počas 7 dní) a ibuprofén (600 mg). Následné vyšetrenia boli vykonané za 2 a 4 týždne po operácii. Pacienti boli ďalej sledovaní a prizvaní pre zavedenie implantátu po 4 mesiacoch.

Krátkodobé prežitie implantátu

Schopnosť dentálnych implantátov zostať stabilná bola hodnotená 6 mesiacov po zaťažení. Implantáty boli považované za nefunkčné, v prípade keď nedošlo k integrácii kostného štepu v regenerovanej kosti pred zaťažením konečnou protézou.

Výsledky

Hoci perspektíva terapie kmeňovými bunkami ponúka významné výhody v porovnaní s tradičnými postupmi k rekonštrukcii ústnej dutiny a kraniofaciálnej oblasti, doteraz sa táto práca len veľmi obmedzene premietla do klinickej praxe. Jedno z hlavných obmedzení spočíva vo variabilite metód izolácie a ex vivo expanzie bunkových populácií. Výsledky súčasnej klinickej štúdie ukázali, že transplantáciu autológnych kmeňových buniek možno bezpečne použiť na rekonštrukciu veľkých kraniofaciálnych defektov.

Taktiež sa zistilo, že jeden implantát nedosiahol osteointegráciu a musel byť odstránený. Zvyšné implantáty boli úspešne zavedené a zostali stabilné aj po troch a šiestich mesiacoch.