Zuzana Sekerková 4. ročník LF UK BA
Bruxizmus alebo škrípanie zubami vzniká opakujúcou sa činnosťou žuvacích svalov. U detí, rovnako ako u dospelých, rozlišujeme bruxizmus v spánku (SB z anglického sleep bruxism) a v bdelom stave (AB z anglického awake bruxism). Trpí ním 5 – 50% svetovej detskej populácie. Charakterizovaný je niekoľkými znakmi a symptómami ako napr. opotrebovanie a zlomeniny zubov, odtlačky zubov na mäkkých tkanivách, problémy s temporomandibulárnym kĺbom, bolesti hlavy, poruchy správania, spánku. S bruxizmom súvisia aj stavy ako problémy so zubami, bolesť, dysfunkcie v orofaciálnej oblasti, neurologické poruchy a obštrukčné spánkové apnoe.
Spánkový bruxizmus predstavuje fázovú alebo tonickú aktivitu svalov počas spánku, zatiaľ čo denný vzniká aktivitou svalov počas bdelosti, dochádza k opakovanému alebo trvalému kontaktu zubov príp. napínaniu alebo vťahovaniu sánky.
Doteraz autori sústreďovali svoju pozornosť najmä na dospelú populáciu, o detskom bruxizme je informácií menej. Hlbšie skúmaný bruxizmus u detí bol spánkový, o dennom je teda ešte väčší nedostatok údajov.
Epidemiológia
Manfredini a kol. [2013] uvádzali pri detskom bruxizme širokú škálu variability – od 5 % až do 40,6 %. Podobné výsledky zistili aj Machado et al. [2014] v inom systematickom prehľade s vrcholom až 50 %.
Ako uvádza Simola P et al., [2010] prevalencia sa výrazne mení, keď je vyšetrovaná aj frekvencia udalostí.
Navyše, keďže je väčšina štúdií založená na záznamoch rodičov, poučenie rodičov v rozpoznávaní zovretia a škrípania a ich frekvencia u detí môže byť ďalšia významná premenná.
Stále sa diskutuje o úlohe veku v prevalencii bruxizmu a zatiaľ sa nenašiel konsenzus. Napriek tomu sa zdá, že medzi vekom a bruxizmom je nepriama úmernosť. Také pozorovanie môže podporovať všeobecné presvedčenie, že bruxizmus má tendenciu klesať spontánne s vekom. Na druhej strane patologická úloha bruxizmu u detí by mala byť starostlivo skúmaná, pretože správna aktivita žuvacích svalov hrá kľúčovú úlohu pri raste a vývine tváre.
Carra a kol. [2011] ďalej potvrdili takéto výsledky týkajúce sa SB, hoci zistili, že AB sa zvyšuje u adolescentov. To môže potvrdzovať úlohu stresu, sociálnych nátlakov a strachu zo zlyhania spôsobené modernou spoločnosťou v genéze AB.
Ďalej by sa dalo predpokladať, že pokles v prevalencii spánkového bruxizmu s vekom je spôsobený menej častými návštevami rodičov v detskej izbe počas noci.
Rôzne interpretácie, kedy je bruxizmus fyziologický a kedy už patologický môžu tiež predstavovať mätúce faktory v odhadovaní prevalencie.
Pokiaľ ide o pohlavie, zdá sa, že neexistujú žiadne rozdiely, hoci niekoľko štúdií uvádzalo zvýšenú prevalenciu u mužov. Taktiež sa javí, že sociokultúrne prostredie nemá na prevalenciu výrazný vplyv. Neukázali sa žiadne rozdiely ani ak vezmeme do úvahy rozvinuté mestá v porovnaní s rozvojovými, ani keby sa mestá porovnávali s vidiekom.
Etiológia a patofyziológia
Predpokladalo sa veľa rizikových faktorov spôsobujúcich zvýšenú pravdepodobnosť vzniku bruxizmu u detí.
Zatiaľ čo AB je spôsobený najmä psychosociálnymi faktormi, patofyziológia SB sa javí komplexnejšia a sprostredkovaná centrálne. Počas spánku dochádza v mozgu fyziologicky k prepínaniu medzi spánkom a stavom vzrušenia s nárastom autonómnej činnosti, pravdepodobne nie priamo pod vplyvom kôry, čo vedie k opakovanej aktivite žuvacích svalov počas spánku.
Kvôli nedostatku štúdií existuje stále veľa nevyriešených otázok.
Poruchy spánku, parafunkčné návyky a psychosociálne vplyvy sa ukázali byť najpravdepodobnejšími faktormi súvisiacimi s detským spánkovým bruxizmom.
Významné korelácie medzi bruxizmom a emocionálnym stavom u mladých boli podporované už pred päťdesiatimi rokmi. Čo dokazuje aj zvýšená hladina katecholamínov v moči u detí s bruxizmom, rovnako ako aj zvýšené hladiny dopamínu.
Zdá sa, že s výskytom SB u detí sú silne spojené aj osobnostné črty. Deti so spánkovým bruxizmom vykazovali vyššiu mieru zodpovednosti a neurotizmu. Podobne aj deti žijúce v nezdravom rodinnom prostredí sa javili ako náchylnejšie na bruxizmus, čo podporuje negatívnu úlohu úzkosti a stresu.
Deti s SB aj AB hlásili poruchy spánku častejšie ako inak zdraví jedinci. Spanie menej ako 8 hodín za noc, časté budenie, dlhá spánková latencia, nepokojný spánok a zapnuté svetlo alebo zvuky počas spánku údajne tiež zvyšujú riziko SB u detí.
Významná je aj korelácia medzi spánkovým bruxizmom a spánkovou poruchou dýchania – obvyklým chrápaním a obštrukčným spánkovým apnoe – nosové obštrukcie sa objavili rovnako u detí aj dospievajúcich.
Okrem toho sa objavila aj významná asociácia SB a vysokej expozície pasívnemu fajčeniu.
Naproti tomu sa zubná oklúzia a tvárový skelet už nepovažujú za rizikové faktory.
Len málo štúdií skúmalo úlohu dedičnej predispozície k bruxizmu. Nedávno bola zistená asociácia polymorfyzmov v génoch podieľajúcich sa na metabolizme dopamínu s bruxizmom u detí. Podobne aj polymorfizmy v gene aktinín alfa 3 (ACTN3), pozitívne spojené s bruxizmom u dospelých prispievajú k etiológii aj u detí. Celkovo možno konštatovať, že fenotypová odchýlka, ktorú možno pripísať genetike sa ukázala byť u detí vysoká. Taktiež sa preukázalo, že u bruxizmu ide o pretrvávajúcu vlastnosť, keďže až 86% dospelých s bruxizmom ho hlásilo aj v detstve. Deti, ktorých rodičia mali bruxizmus v detstve, majú 1,8-krát vyššiu pravdepodobnosť vzniku bruxizmu.
Príznaky symtómy a komorbidity
U detí s bruxizmom je časté opotrebovanie zubov. Zuby sa môžu zdať ploché na incizálnych a okluzálnych povrchoch a s nepravidelným vzorom. Avšak opotrebovanie zubov nemusí naznačovať iba bruxizmus a može byť spôsobené aj inými klinickými stavmi.
Existuje blízky vzťah medzi bruxizmom a poruchami temporomandibulárneho kĺbu u dospelých aj detí.
Medzi funkčné muskuloskeletálne obmedzenia, ktoré sa bežne vyskytujú pri bruxizme, patrí hypertrofia žuvacích svalov, bolestivosť, tažkosti s otváraním úst, bolesť alebo zvuky v kĺboch pri otváraní úst. U detí so SB a AB sa zaznamenala vyššia frekvencia pukania kĺbov, svalovej únavy a ťažkosti so zívaním ako u kontrolných subjektov. V nedávnej metaanalýze sa objavilo, že deti s bruxizmom majú 3-krát vyššiu pravdepodobnosť vzniku porúch temporomandibulárneho kĺbu v porovnaní s jedincami bez SB.
U detí s bruxizmom sa častejšie vyskytujú bolesti hlavy v porovnaní so zdravými. Preukázalo sa, že deti s tenznými bolesťami hlavy hlásili SB oveľa častejšie ako kontrolné subjekty.
Podobne sa zistilo, že aj migréna zvyšuje riziko porúch spánku u detí, vrátane spánkového bruxizmu. O príčine a následku takéhoto spojenia sa však stále diskutuje a je potrebné ju bližšie objasniť.
Spánkový bruxizmus bol spájaný aj s poruchami správania ako je porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), ospalosť a zlé výsledky v škole. Pacient s ADHD často trpia sprievodnými poruchami spánku a sú im predpisované lieky zvyšujúce riziko spánkového bruxizmu. V týchto prípadoch môže byť spánkový bruxizmus len sekundárny. Bolo však opísané úzke prepojenie ADHD s inými pohybovými poruchami súvisiacimi so spánkom, ako napríklad syndróm nepokojných nôh, a teda priamu súvislosť medzi SB a ADHD netreba zanedbávať.
Diagnóza
Diagnóza bruxizmu je všeobecne komplexná a hlavne klinická. Nedávno bol dosiahnutý medzinárodný vedecký konsenzus v štandardizácii diagnostického prístupu k bruxizmu.
Doteraz najspoľahlivejším diagnostickým nástrojom je záznam od rodičov alebo opatrovateľov o škrípaní zubov ich detí. Väčšina detí však spí ďaleko od svojich rodičov a rodičia, ktorí majú dvere do spálne otvorené, preukázali 1,7-krát vyšší výskyt SB u svojich detí ako tí, ktorí majú dvere zatvorené.
Dôležité sú taktiež dotazníky alebo rozhovory skúmajúce frekvenciu a intenzitu akéhokoľvek zvierania alebo škrípania zubov počas spánku aj bdelosti. Potrebné je zaznamenať aj užívané lieky príp. potenciálne komorbidity, najmä poruchy spánku a psychiatrické poruchy. Rodičia si môžu viesť denník, aby mohli sledovať stav svojich detí, ich správanie a zvyky. Pri klinickom vyšetrení lekári musia hľadať lézie na mäkkých tkanivách – lícach a jazyku- a zuboch – opotrebovanie a zlomeniny. Hypertrofia žuvacích svalov a sťažnosti v súvislosti temporomandibulárnym kĺbom by sa nemali zanedbávať. Ďalej by sa mala hodnotiť mikrognatia, retrognatia, makroglosia a hypertrofia mandlí a adenoidy.
Navrhnuté boli aj elektromyografické (EMG) merania ako potencionálny nástroj na hodnotenie bruxizmu, pretože hodnotia bruxizmus zaznamenávaním svalovej aktivity. EMG záznam počas bdelosti aj spánku doplnený o video a zvuk ponúka hodnoverné zaznamenanie vzoru aktivity žuvacích svalov, frekvenciu aj magnitúdu. Treba mať na pamäti, že deti môžu mať problém spolupracovať a odmietať vstúpiť do spánkových laboratórií.
Manažment
V súčasnosti neexistujú žiadne dôkazy na podporu akýchkoľvek terapeutických možností pre bruxizmus u detí. U detí môže byť bruxizmus považovaný za správanie, ktoré treba sledovať.
Navyše, keďže sa ukazuje, že SB zvykne progresívne klesať po období detstva, manažment má byť založený na identifikácii základnej príčiny. Ak existuje spánková porucha alebo psychiatrické poruchy, musia byť starostlivo manažované.
Pri hlásení ťažkostí, známok poškodenia orofaciálnych štruktúr, sú odporúčané konzervatívne prístupy.
U detí do 6 rokov boli účinné pri znižovaní príznakov techniky psychologickej a svalovej relaxácie. Orálne dlahy často používané u dospelých, neboli u detí s bruxizmom účinné.
Spánkové návyky majú význam v patogenéze bruxizmu u detí, preto sa nesmie zanedbávať spánková hygiena.
Tonzilektómia a adenotonzilektómia sa ukázali byť účinné pri znižovaní frekvencie SB u pediatrických pacientov.
Existuje len obmedzený počet dôkazov o liekoch používaných na kontrolu bruxizmu. Hydroxyzín bol účinný v redukcii bruxizmu u detí, pravdepodobne zvyšovaním hĺbky spánku, uvoľnením svalov a znížením úzkosti. Napriek tomu štúdie podporujúce účinnosť a bezpečnosť hydroxyzínu na dlhodobú terapiu chýbajú.
V terapii bruxizmu a jeho komorbidít u detí by sa teda mal využívať kombinovaný multidisciplinárny prístup. Nevyhnutná je spolupráca rodičov.
Záver
Bruxizmus predstavuje bežný nález u detí, zatiaľ čo je potrebné ďalej preskúmať niekoľko aspektov. Aby bolo možné lepšie definovať diagnostické nástroje a stratégie manažmentu, je potrebné výskum zamerať aj na spánok, osobnosť, úzkosti, stres a bolesti hlavy.
Zdroje
https://www.ejpd.eu/pdf/EJPD_2023_24_03_02.pdf
Zuzana Sekerková, 4. ročník, LFUK
M. STORARI, M. SERRI, M. APRILE, G. DENOTTI, D. VISCUSO, Bruxism in children: What do we know? https://www.ejpd.eu/pdf/EJPD_2023_24_03_02.pdf
