Michael Jenča, 3.ročník, UPJŠ KE
Gravidita je sprevádzaná rôznymi fyzickými zmenami. V tomto článku si rozoberieme jednotlivé zmeny a ich vplyv na farmakokinetiku s dôrazom na liečivá, ktoré sú najčastejšie predpisované v zubárskej praxi – analgetiká, antibiotiká a sedatíva.
Zmeny v kardiovaskulárnom systéme
Objem krvi sa zvyšuje, srdcové komory sa zväčšujú, často pozorujeme hypertrofiu myokardu, srdce je tlačené nahor a otáča sa dopredu. Výdaj srdca sa zvyšuje v dôsledku zvýšenej srdcovej frekvencie. Tieto zmeny majú za následok zvýšenú distribúciu hydrofilných substrátov, čo môže vyžadovať vyššiu dávku daných liečiv s cieľom zabezpečiť terapeutickú dávku. Naopak, pokles plazmatických proteínov viažúcich liečivo počas tehotenstva môže viesť k potrebe nižších dávok, k zvýšenej hladine voľných liečiv a teda k ich vyššej biologickej aktivite.
Zmeny v respiračnom systéme
Na kompenzáciu zväčšujúceho sa plodu sa bránica posunie o 3 až 4 cm nahor, spotreba kyslíka sa zvyšuje o 15 až 20 %. Počas prvého trimestra sa zvyšuje minútová ventilácia ako dôsledok zvýšenia cirkulujúceho progesterónu. Zvýšenie produkcie estrogénu počas tehotenstva spôsobuje prekrvenie nosových kapilár, čo môže mať za následok upchatie nosa a v niektorých prípadoch epistaxis (krvácanie z nosa). S týmito zmenami sa môže sťažiť aj dýchanie nosom a preferuje sa dýchanie ústami, čo má za následok zvýšené riziko xerostómie(suchosť v ústach).
Hematologické zmeny
Počas tehotenstva dochádza k celkovému zvýšeniu plazmy, bielych krviniek (niekedy to môže imitovať infekcie), červených krviniek, objemu krvi a ku zvýšeniu všetkých koagulačných faktorov okrem faktora XI a XIII, ktoré sú znížené.
Zmeny v gastrointestinálnom trakte
Zvýšené hladiny progesterónu spôsobujú znížený tonus pažeráka, oneskorené vyprázdňovanie žalúdka a zníženie črevnej motility. Zvýšenie estrogénu zase vedie k zvýšeniu sérových koncentrácií cholesterolu, globulínu viažuceho štítnu žľazu a globulínu viažuceho kortizol. Tieto fyziologické zmeny môžu zmeniť farmakokinetiku mnohých liekov.
Predpokladá sa, že gravidita ovplyvňuje metabolizmus liekov enzýmovo špecifickým spôsobom. Eliminácia liekov metabolizovaných CYP 2A6, 2D6, 2C9 a 3A4 je zvýšená, zatiaľ čo u liekov, ktoré sú substrátmi CYP 1A2 a CYP 2C19 je znížená. Napríklad zvýšené metabolické pomery kofeínu, teofylínu, olanzapínu a klozapínu môžu byť spôsobené znížením podtypu 1A2 enzýmov CYP P450. Na druhej strane znížený metabolický pomer fluoxetínu, citalopramu a metoprololu môže byť spôsobený zvýšením izoformy 2D6 CYP P450.
Zmeny v renálnom systéme
Zvýšenie hladiny estrogénu a progesterónu má vplyv aj na veľkosť obličiek, ktoré sa zväčšujú až o 1,5 cm. Taktiež sa zvyšuje prietok krvi obličkami a rýchlosť glomerulárnej filtrácie, čo povedie k zvýšenej eliminácií.
Lieky v tehotenstve
Najväčšie obavy sú z liečiv, ktoré vykazujú teratogénne účinky. Počas prvého trimestra dochádza ku organogenéze a teda plod je najviac náchylný. V tomto období je preto žiadúce vyhýbať sa liekom. Na druhej strane, nepredpisovanie liekov tehotnej pacientke so sebou takisto nesie riziká. Neliečený apikálny absces môže napríklad viesť k systémovej infekcii.
V tehotenstve by sa lieky mali predpisovať vtedy, keď je prínos pre matku maximálny a riziko pre vyvíjajúci sa plod minimálne.
Lieky predpisované tehotným pacientkam si často vyžadujú úpravu dávkovania a frekvencie ich užívania.
Analgetiká
Paracetamol
Paracetamol je najčastejšie predpisované analgetikum pre tehotné ženy. Avšak nedávne štúdie ukázali, že užívanie paracetamolu počas tehotenstva môže zvýšiť budúce riziko poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) u novorodenca. Hoci neboli vyvodzované definitívne závery a na výsledky týchto štúdií mohli vplývať aj iné faktory, predĺžené užívanie paracetamolu môže byť spojené s veľmi malým rizikom. Preto sa považuje za bezpečné, ak sa paracetamol užíva podľa odporúčaní.
Nesteroidné antiflogistiká
Niektoré štúdie ukazujú, že používanie nesteroidných protizápalových liečiv v neskoršej fáze gravidity môže predĺžiť trvanie tehotenstva kvôli neúčinným kontrakciám počas pôrodu. Existujú aj obavy zväčšeného krvácania počas pôrodu a predčasného uzatvorenia ductus arteriosus. Pri týchto liekoch však nebolo preukázané, že by spôsobili vrodené malformácie alebo zvýšené riziko vrodených vývinových chýb. Boli však spojené so zvýšenou incidenciou potratov, najmä v prvom trimestri. Ibuprofen je vhodný pre pacientky v prvom a druhom trimestri, v neskoršom štádiu by sme sa mu mali vyhýbať.
Opioidy
V niektorých prípadoch, keď je bolesť strednej až ťažkej intenzity a nemožno ju zvládnuť NSAIDs, môžu sa podávať opioidy. Do tejto kategórie patria bežne predpisované lieky ako kodeín obvykle v kombinácii s paracetamolom alebo kyselinou acetylsalicylovou. Užívanie kodeínu však bolo spojené so zvýšeným rizikom vrodených malformácií, vrátane rázštepu hornej pery. Napriek tomu je akceptovateľný (prednostne v druhom alebo treťom trimestri) na krátku dobu, pokiaľ je to potrebné.
Antimikrobiálne látky
V zubnej praxi sú antimikrobiálne látky všeobecne bezpečné. Výnimkou je tetracyklín a jeho deriváty. Tieto liečivá sú kontraindikované počas tehotenstva.
Antibiotiká, konkrétne penicilín alebo amoxicilín sa môžu predpisovať bezpečne. Ak je pacientka alergická na penicilín, alternatívou je klindamycín. Erytromycín sa nepovažuje za preferovanú alternatívu a je najlepšie sa mu vyhnúť. Navyše sa odporúča nepoužívať formu estolátu tohto lieku, pretože je spojená s cholestatickým zápalom pečene. Ďalším antibiotikom pri parodontálnych ochoreniach je metronidazol. Užívanie tohto antibiotika počas tehotenstva je však kontroverzné. Niektorí autori konkrétne uviedli, že tento liek je spojený so zvýšeným rizikom predčasného pôrodu, teratogenézou a poškodením plodu, zatiaľ čo iní nenašli žiadny vzťah medzi používaním metronidazolu v prvom trimestri a vrodenými anomáliami. Chlórhexidín-glukonát sa môže bezpečne používať počas tehotenstva. Medzi antimykotiká patrí nystatín, ktorý je najbezpečnejší. Ketokonazol a flukonazol sú menej vhodné.
Sedatíva
Pre minimalizovanie rizík sa najčastejšie používajú ako sedatíva oxid dusný (N2O) a benzodiazepíny. Pretože v stomatologickej praxi sa N2O podáva krátkodobo, neobjavili sa žiadne nepriaznivé účinky a jeho podávanie sa preto považuje za bezpečné. Napriek tomu by sa mal podávať iba v prípade, ak je to nevyhnutné. Pokiaľ je to možné, je ideálne sa mu vyhnúť v prvom trimestri.
Benzodiazepíny sa bežne podávajú pacientom s úzkosťou. Pri chronickom podávaní týchto liekov v treťom trimestri sa ukázalo, že spôsobujú závislosť a abstinenčné príznaky u plodu, čomu sa dá vyhnúť pri jednorázovom podaní. Preto sa benzodiazepíny môžu používať opatrne, keď je sedácia indikovaná.
Záver
Našťastie, lieky bežne používané v dentálnej praxi, sú bezpečné aj pre gravidné pacientky. Avšak, zubný lekár musí pred predpísaním alebo podaním akéhokoľvek lieku dôkladne zhodnotiť pomer rizika a prínosu. Je dôležité poznamenať, že ak pacientka príde s bolesťou alebo infekciou, prvým opatrením by malo byť odstránenie príčiny. Ak je potrebné zaviesť farmakologickú terapiu, mala by sa predpisovať najnižšia účinná dávka na čo najkratší možný čas.
Zdroje
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24155583/
https://dentistry.co.uk/2021/05/06/a-dental-students-guide-to-pregnant-patients/
https://www.dentalprotection.org/new-zealand/home/publications/articles/articles-display/dentistry-and-pregnancy-new-zealand
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1750538/
