Romana Klavcová, 4. ročník LF UPJŠ KE
Úzkosť či strach z ošetrenia u zubného lekára predstavuje (nielen) v detskej populácii bežný problém. Jedným z dôležitých preventívnych opatrení je návšteva zubného lekára po prerezaní prvých mliečnych zubov, aby si dieťa vytvorilo pozitívny vzťah k prostrediu aj personálu zubnej ambulancie. Veľká skupina detí je schopná podstúpiť zubné ošetrenie bez problémov, avšak čo sa týka nespolupracujúcich detí, niekedy je nevyhnutné využiť celkovú anestéziu, aby mohli byť riadne ošetrené.
Celková anestézia (CA) alebo hlboká sedácia je často potrebná pri zubnom ošetrení nespolupracujúcich detí. Pracovný čas počas chirurgického výkonu pri používaní miernej sedácie prostredníctvom midazolamu je maximálne 20-30 minút, čo je čas, ktorý môže byť postačujúci, ale ak plán liečby nemožno dokončiť počas jednej sedatívnej návštevy, alternatívy môžu zahŕňať použitie iných sedatívnych techník alebo CA. Doplnkové dávkovanie pri miernej sedácii ďalšími alebo odlišnými perorálnymi liekmi sa neodporúča, pretože žalúdočná absorpcia je nepredvídateľná a mohlo by dôjsť k neúmyselnej hlbokej sedácii. V CA však môžu byť všetky potrebné stomatologické výkony dokončené počas jednej návštevy.
Indikácie celkovej anestézie v detskom zubnom lekárstve
Najčastejšou indikáciou pre ošetrenie v CA sú detskí pacienti, ktorí nie sú schopní spolupracovať. Môže ísť o pacientov, ktorým ich fyzické, duševné alebo iné zdravotné postihnutie nedovoľuje podstúpiť zákrok za bežných podmienok. Ďalej sú to extrémne bojazlivé, úzkostné alebo nekomunikujúce deti/adolescenti, pri ktorých sa nepredpokladá, že by došlo k zlepšeniu ich správania. Rovnako aj pacienti, pri ktorých CA slúži na ochranu pred vyvíjajúcou sa psychickou poruchou a na redukciu medicínskych rizík. U niektorých pacientov je lokálna anestézia neúčinná z dôvodu akútnej infekcie, anatomických variácii alebo ju nie je možné aplikovať z dôvodu alergie a preto je možnosťou voľby práve CA.
Štúdia
V roku 2016 sa uskutočnil retrospektívny prehľad, ktorý zahrňoval prípady použitia CA v detskej stomatologickej chirurgii. Preskúmané záznamy pochádzali z jednej ordinácie, kde z celkového počtu 3661 detských pacientov potrebovalo CA 351 z nich (9,6%). Deti boli rozdelené do 3 vekových skupín. Prvú skupinu tvorili deti mladšie ako 3 roky v počte 46 pacientov. Druhú skupinu tvorili deti vo veku 3 až 6 rokov v počte 216 a tretiu skupinu pacienti vo veku 6 až 13 rokov, kde sa nachádzalo 89 detí, z ktorých 11 bolo klasifikovaných ako telesne a/alebo mentálne postihnutých v dôsledku ťažkého autizmu, ako aj Rhettovho, Angelmanovho alebo Downovho syndrómu. Cieľom tohto prehľadu bolo zistiť demografické údaje pacienta vrátane výšky, hmotnosti a indexu telesnej hmotnosti (BMI), ktoré môžu ovplyvniť priebeh anestézie. Skúmal sa aj typ použitej techniky manažmentu dýchacích ciest počas zákroku spolu s typom použitých anestetík a počet komplikácii.
Výsledky
V prehľade bolo zapojených 208 chlapcov a 143 dievčat. BMI index bol vypočítaný z výšky a hmotnosti – z 33 pacientov s BMI nad 20 malo 21 nadváhu a 12 bolo obéznych. V tejto štúdii sa u pacientov s nadváhou alebo obezitou nevyskytli žiadne perioperačné komplikácie. V iných štúdiách zahrňujúcich väčší počet subjektov s nadváhou/obezitou sa vyskytli komplikácie obtiažneho manažmentu dýchacích ciest, intraoperačná desaturácia či viacnásobné pokusy o laryngoskopiu.
Manažment dýchacích ciest
Rozhodnutie o type použitej techniky manažmentu dýchacích ciest bolo vo všeobecnosti založené na zložitosti chirurgického zákroku, odhadovanej dĺžke času chirurgického zákroku a predpokladaných ťažkostiach s dýchacími cestami počas operácie.
Nazálna endotracheálna intubácia bola vykonaná u 336 pacientov. Na navodenie endotracheálnej CA bol najskôr podávaný sevoflurán cez tvárovú masku a po získaní intravenózneho prístupu bol podávaný atropín alebo glykopyrolát a rokurónium na intubáciu. Na udržiavanie CA bol podávaný izoflurán s pridaním infúzie propofolu. Laryngeálna maska bola využitá u 13 pacientov. Pred umiestneným masky sa vykonala indukcia sevofluránom a bola aplikovaná titrovaná infúzia propofolu na udržiavanie anestézie. Nazálna kanyla bola zavedená u 2 pacientov, ktorí boli mladší ako 2 roky. Sevoflurán sa použil iba na indukciu a po získaní intravenózneho prístupu sa propofol podával infúziou približne 75 mcg/kg/min s prerušovanými bolusmi podľa potreby. Po zavedení anestézie neboli potrebné zmeny zaistenia dýchacích ciest v žiadnom z 351 skúmaných prípadov. V jednom prípade bola umiestnená väčšia endotracheálna trubica bez manžety kvôli nadmernému úniku vzduchu.
Zotavenie z anestézie
Čas zotavenia po anestézii sa pohyboval od menej ako 25 min do viac ako 65 minút, s mediánom približne 40 minút. Pacienti boli pripravení na prepustenie, keď ich vitálne funkcie boli stabilné, auskultácia hrudníka bola v norme a mohli piť alebo jesť nanuk. Predĺžený pobyt bol zdokumentovaný u 3 pacientov, pričom všetci pochádzali z tretej skupiny.
Komplikácie
U žiadneho z pozorovaných pacientov sa nevyskytli epizódy desaturácie dlhšej ako 30 sekúnd alebo nižšej ako 92%. Postintubačný croup (= následok endotracheálnej intubácie, keď je rúrka pritesná, alebo sa ňou významným spôsobom pohybovalo, čo viedlo k opuchu tracheálnej sliznice) bol úspešne liečený racemickým epinefrínom u 2 pacientov. U jednej 4 ročnej pacientky sa počas operácie vyvinul mierny sipot. U 12-ročného pacienta s Downovým syndrómom sa po 2 minútach od podania sevofluránu cez tvárovú masku vyvinula významná bradykardia do 40 úderov za minútu, ku ktorej došlo tesne pred zavedením intravenózneho prístupu s následným podaním atropínu. Vzhľadom na tieto 4 prípady bola celková miera komplikácií 4/351 (1,1 %).
Záver
Celková anestézia uľahčuje stomatologické ošetrenie a zvyšuje kvalitu zubného ošetrenia u pacientov, ktorí nie sú schopní spolupracovať. Počet detských stomatologických pacientov, ktorí potrebujú podstúpiť ošetrenie v CA sa však zvyšuje. Tento rastúci trend je neodmysliteľne spojený s väčšími rizikami a komplikáciami a preto CA možno považovať za „dvojsečnú zbraň“, kde musí zubný lekár zvážiť všetky pre a proti a k ošetreniu v CA sa uchýliť až vtedy, keď iné techniky nebudú uplatniteľné.
Zdroje:
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30715931/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4904485/
- https://www.researchgate.net/publication/291358966_General_Anaesthesia_in_Pediatric_Dentistry
