Martina Macuráková, LF UK BA, 4.ročník
Priame perorálne antikoagulanciá (DOAC) sa v súčasnosti používajú ako prvolíniové liečivá na prevenciu a liečbu cievnej mozgovej príhody, venóznej trombózy či systémovej embólie u pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení. Medzi používané DOAC patria napr. dabigatran, priamy inhibítor trombínu, a inhibítory faktora Xa, apixaban a rivaroxaban.
Periprocedurálna liečba s DOAC pri postupoch s minimálnym rizikom krvácania bola výzvou od vstupu DOAC do klinickej praxe. Usmernenia týkajúce sa ich užívania počas stomatologických výkonov sa líšia v ich odporúčaniach. Od pokračovania v liečbe s DOAC, cez vyhnutia sa časom, keď sa očakáva, že hladina liečiva DOAC bude na svojom vrchole, až po vynechanie 1 až 2 dávok v čase zákroku. Existuje čoraz viac dôkazov na nevynechávanie užívania DOAC popri stomatologických extrakciách, aj keď s mnohými metodickými obmedzeniami podľa mnohých publikovaných štúdií.
Cieľ štúdie
Cieľom štúdie o dentálnych extrakciách popri užívaní DOAC(bez vysadzovacej terapie) bolo zistiť bezpečnosť pokračovania v liečbe DOAC v porovnaní s pokračovaním v liečbe warfarínom pri extrakciách zubov vzhľadom na výsledky krvácania. Sekundárnym cieľom bolo zistiť, či bola niektorá z preddefinovaných premenných spojená s krvácaním, vrátane predextrakčnej hladiny liečiva DOAC a času od posledného požitia DOAC.
Metodika
Bola vykonaná prospektívna kohortová štúdia s jedným centrom vo Westmead Centre for Oral Health, New South Wales, Australia na porovnanie 7-dňových výsledkov krvácania medzi pacientami, ktorí pokračovaliv užívaní DOAC a pacientami na warfaríne s medzinárodným normalizovaným pomerom (INR) medzi 2,0 a 4,0. Bezprostredne pred extrakciou sa uskutočnili krvné testy zahŕňajúce aj hladinu antikoagulancií v ústnej dutine. Lokálna anestéza sa dosiahla infiltračnou a / alebo zvodovou anestézou s použitím 2% lidokaínu s 1:80 000 epinefrínu. Extrakcie boli buď jednoduché alebo chirurgické (vyžadujúce zdvihnutie mukoperiostálneho laloku, odstránenie kosti, šitie). Lokálne hemostatické merania sa uskutočňovali pre všetky extrakcie. Gáza použitá na vyvíjanie tlaku na miesto extrakcie sa odvážila pred a po extrakcii, aby sa odhadla strata krvi. Pacienti boli kontaktovaní telefonicky 2 a 7 dní po extrakcii, aby sa zistili komplikácie spojené s krvácaním. Pacienti boli tiež požiadaní, aby kontaktovali zubného lekára, ak sa u nich vyskytneakékoľvekkrvácanie.
Výsledky
Celovo bolo extrahovaných 195 zubov 107 pacientom: 50 zubov od 21 pacientov liečených warfarínom a 145 zubov od 86 pacientov liečených DOAC (41 apixaban, 30 rivaroxaban, 15 dabigatran). V porovnaní s používateľmi DOAC boli pacienti na warfaríne častejšie muži, mali viac extrahovaných zubov a mali vyššiu mieru primárneho uzavretia extračnej rany (tj. okraje rany, ktoré bolo možné spojiť). Takmer všetci užívatelia warfarínu v štúdii (20/21; 95%) mali INR medzi 2 a 3, zatiaľ čo jeden pacient (5%) mal INR medzi 3 a 4. U väčšiny pacientov (82%) bola hemostáza dosiahnutá v priebehu 30 minútového obdobia pozorovania bezprostredne po extrakcii. Zmena hmotnosti gázy použitej na vyvíjanie tlaku na miesto extrakcie bola porovnateľná medzi týmito dvoma skupinami. Táto váha bola kombináciou krvi a slín, ale teoreticky sa akceptovalo, že všetok prírastok na hmotnosti bol spôsobený krvou, čo predstavovalo len niekoľko mililitrov straty krvi, ktorá pravdepodobne nebude mať žiadne klinické následky. U žiadneho pacienta nedošlo k závažnému krvácaniu. Miera krvácania bola porovnateľná medzi užívateľmi DOAC a warfarínu (36%, respektíve 43%,. pomer šancí 0,75; interval spoľahlivosti 95%, 0,29-1,98).
Pre používateľov warfarínu boli INR pred extrakciou podobné medzi krvácajúcimi aj nekrvácajúcimi pacientami. Pacient s INR medzi 3 a 4 mal po extrakcii menšie krvácanie. Miera krvácania medzi typmi DOAC bola porovnateľná (apixaban 39%; rivaroxaban37%; dabigatran 27%).Hladiny apixabanu a dabigatranu pred extrakciou boli podobné krvácajúcimi a nekrvácajúcimi jedincami, zatiaľ čo hladiny rivaroxabanu boli približne 2-krát vyššie u tých, ktorí krvácali. Je dôležité podotknúť, že väčšina pacientov s rivaroxabanom ktorí krvácali, ho užila ráno po extrakcii 82%, v porovnaní s 18%,ktorí užili poslednú dávku rivaroxabanu večer pred extrakciou. Takže i keď je teoreticky možné, že užitie rivaroxabanu večer pred extrakciou zubov môže dokonca znížiť krvácanie (z 37% na 18%), štúdia sa prikláňa k tomu, že celková miera krvácania pri rivaroxabane bola porovnateľná s ostatnými DOAC a warfarínom. Aj keď nie je možné dospieť k presvedčivým súvislostiam vzhľadom na malú veľkosť vzorky, k výskytu krvácania po extrakcii u používateľov DOAC malo tendenciu pri zadných zuboch 81% oproti 64% a chirurgickej extrakcii 26% oproti 13% pacientov. Odhaduje sa, že pri extrakcii zadných zubov je to následkom väčšieho povrchu extrakčnej rany, zatiaľ čo pri chirurgickej extrakcii krvácanie môže odrážať technicky náročnejšie postupy. To môže potenciálne viesť k väčšiemu poškodeniu tkaniva. Do úvahy boli brané aj premenné, ktoré odrážajú zápal ďasien. Tie boli podobné medzi krvácajúcimi aj nekrvácajúcimi, vrátane krvácania ďasien pri sondáži a parodontitíde ako indikáciách extrakcie. Premenné, ktoré môžu potenciálne ovplyvniť hladiny DOAC boli tiež podobné, vrátane indexu telesnej hmotnosti, funkcie obličiek aj času od posledného požitia DOAC a dávky DOAC.
Záver
V tejto štúdii viedlo pokračujúce užívanie DOAC v čase extrakcií zubov ku krvácaniu podobnému u pacientov užívajúcich warfarín, ktorí mali INR medzi 2,0 a 4,0, čo celkovo podporuje neustále sa rozširujúce poznatky odporúčajúce pokračovanie liečby s DOAC popri zubných extrakciách. Väčšina prípadov krvácania predstavovala menšie „nepríjemné“ krvácanie. Iba u 6% pacientov s DOAC sa objavilo klinicky relevantné nemajoritné krvácanie do 7 dní po dentálnych extrakciách. V tejto štúdii nebola nájdená žiadna „bezpečná dolná hranica“ hladiny liečiva DOAC, pod ktorou by bolo možné vykonávať zubné extrakcie bez postextrakčného krvácania. Preto sa neodporúča meranie hladín liečiva DOAC pred zubnými extrakciami, aby sa predpovedali výsledky krvácania. Zistenia tejto štúdie podporujú súčasnú prax štandardizovaného preoperačného riadenia DOAC založenú na farmakokinetických vlastnostiach lieku a type chirurgického zákroku, a nie na hladinách lieku. Teda na základe tejto štúdie je možné tvrdiť, že zubné extrakcie zahŕňajúce lokálne hemostatické opatrenia boli rovnako bezpečné pre pacientov, ktorí pokračovali v obvyklom režime dávkovania DOAC, ako pre pacientov na warfaríne s terapeutickým INR. Výsledky naznačujú, že nie je potrebné upravovať dávkovanie DOAC pred zubnými extrakciami a tiež nie je potrebné načasovať zubné extrakcie v súvislosti s dávkami DOAC. DOAC a warfarín môžu pacienti naďalej bezpečne užívať počas jednoduchých alebo chirurgických extrakcií zubov, čím sa eliminuje trombotické riziko spojené s prerušením užívania antikoagulancií.
Zdroje:
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32110759
2. Ihttp://europepmc.org/article/MED/32110759
