Adriana Ryzeková, 3. ročník, LFUK
Porucha temporomandibulárneho kĺbu je multifaktoriálny chorobný proces, ktorý môže byť spôsobený svalovou hyperfunkciou či parafunkciou, traumatickými poraneniami, hormonálnymi vplyvmi, kĺbovými zmenami alebo ich kombináciami. Po bolesti z odontogénnej príčiny, patria poruchy temporomandibulárneho kĺbu k najčastejším dôvodom orofaciálnej bolesti. Veľmi často sa prejavujú najmä bolesťou žuvacích svalov rôznej intenzity (od miernej, až po extrémnu bolesť), čo má značný vplyv na kvalitu života pacienta. Cieľom štúdie bolo posúdiť záťaže kĺbových platničiek v temporomandibulárnych kĺboch po protetickej a farmakologickej liečbe funkčných porúch žuvacieho orgánu.
Temporomandibulárne poruchy predstavujú pomerne veľkú skupinu klinických stavov, ktoré postihujú primárne žuvacie svalstvo a samotný kĺb vrátane okolitých tvrdých a mäkkých tkanív. Symptómy týchto porúch zahŕňajú znížený rozsah pohybu sánkou, bolesť žuvacích svalov a samotného kĺbu, a taktiež súvisiaci zvukový fenomén pri otváraní a zatváraní úst (tzv. kliknutie). Taktiež popisujeme generalizovanú myofasciálnu bolesť a funkčné obmedzenia alebo odchýlky pohybu sánkou.
Podľa National Institute of Dental and Craniofacial Research sa prevalencia porúch temporomandibulárneho kĺbu a jeho okolitých štruktúr pohybuje všeobecne medzi 5% – 12% (v prípade mladších pacientov je prevalencia mierne zvýšená, čo možno pri chronických chorobách označiť za obzvlášť atypické) s výskytom najčastejšie okolo 20 až 40 roku života, a to prinajmenšom dvakrát častejšie u žien než u mužov. Toto tvrdenie je zdôvodnené preukázateľne vyššími hladinami estrogénov u žien.
Diagnostika a klasifikácia porúch temporomandibulárneho kĺbu
Poruchy temporomandibulárneho kĺbu všeobecne rozdeľujeme na nekĺbové a kĺbové.
Väčšina nekĺbových porúch sa prejavuje ako myofasciálna bolesť žuvacích svalov, pričom táto dysfunkcia vzniká zrejme v dôsledku prílišného zatínania zubov, bruxizmu, či iných parafunkčných návykov, výsledkom ktorého je (okrem bolesti) nadmerne namáhané žuvacie svalstvo, spazmus, prípadne iné funkčné obmedzenie.
Kĺbové poruchy možno ďalej rozdeliť na zápalové a nezápalové.
Zápalové zahŕňajú reumatologické procesy, ide napríklad o reumatoidnú artritídu (RA), ankylozujúcu spondylitídu, psoriatickú artritídu, dnu a infekčnú artritídu. U nezápalových ochorení ide o osteoartritídu, prípadne o poškodenie kĺbov traumou alebo chirurgickým zákrokom.
Posuny discus articularis sú kategorizované ako posuny s redukciou alebo posuny bez redukcie. Z anatomického hľadiska, posun disku s redukciou je interferenciou medzi mandibulárnym kondylom a kĺbovým diskom počas otvárania alebo zatvárania úst. Interferencia môže spôsobiť tzv. “kliknutie“, praskanie alebo krepitus v kĺbe, a navyše tieto fenomény môžu byť súčasne spojené s pocitom diskomfortu.
Posun disku bez redukcie má za následok uzamknutie kĺbu, pričom pohyb kondylov je fyzicky blokovaný dopredu posunutým diskom. Akútne uzamknutý kĺb je spojený s obmedzeným otváraním úst a veľmi silnou bolesťou. Ak máme podozrenie na dislokáciu disku bez redukcie, pacient je indikovaný na MRI vyšetrenie.
Fyzikálne vyšetrenie kĺbu zahŕňa všeobecné vyšetrenie hlavy a krku, palpáciu žuvacích svalov (všímame si prítomnú bolesť od miernej až po závažnú), okluzálnu analýzu, vyšetrenie otvárania a zatvárania úst a palpáciu temporomandibulárneho kĺbu. Pri palpácii žuvacích svalov sa musculus masseter palpuje v oblasti nad uhlom sánky, musculus temporalis sa palpuje pozdĺž spánku s uvoľnenými a zovretými čeľusťami a pterygoidné svaly sa vyšetrujú intraorálne pozdĺž mediálnej časti ramus mandibulae.
Terapia porúch kĺbu
Hlavným cieľom liečby temporomandibulárnych porúch je odstránenie bolesti a obnovenie fyziologickej normy pre správne svalové napätie a zaťaženie kĺbu. Liečbu delíme na neinvazívnu, minimálne invazívnu a invazívnu, pričom invazívna liečba by mala nasledovať až po zlyhaní neinvazívnej terapie.
Medzi neinvazívnu terapiu radíme okluzálne dlahy, farmakoterapiu (analgetiká, antiflogistiká, svalové relaxanciá, anxiolytiká, antidepresíva a antikonvulzíva) a fyzioterapiu kĺbu.
Minimálne invazívna terapia zahŕňa intra-artikulárne injekcie a farmakoterapiu v podobe injekčného vpravenia botoxu do žuvacích svalov.
Invazívna terapia predstavuje artroplastiku, v krajných prípadoch až kompletnú výmenu temporomandibulárneho kĺbu.
Okluzálna terapia
Za okluzálnu terapiu sa považuje každá cielená liečba, smerovaná k zmene polohy sánky a/alebo okluzálneho kontaktu antagonistov zubov. Rozlišujeme dva typy okluzálnej terapie: reverzibilnú a ireverzibilnú.
Pod irevezibilnú terapiu patrí napríklad výplňová terapia (modifikujúca okluzálny stav), ortodontická liečba a chirurgické postupy zamerané na zmenu oklúzie.
Medzi reverzibilnú terapiu radíme akrylové dlahy (nasadené na zuboch jedného zubného oblúka), ktoré vytvárajú a menia polohu sánky a kontaktný vzor zubov. Dlahy sú navrhnuté tak, aby oddeľovali zuby, dôsledkom čoho je fakt, že tvar zubov už neurčuje polohu v ktorej kondyly sedia v temporomandibulárnom kĺbe.
Terapia trvajúca najmenej 6 týždňov má tendenciu vykazovať výrazné zlepšenie, ale nie úplné odznenie príznakov. Avšak do troch mesiacov majú všetky príznaky tendenciu u väčšiny pacientov ustúpiť. Je však nutné pripomenúť, že úspech terapie okluzálnou dlahou závisí od výberu, výroby a nastavenia dlahy, a v neposlednom rade aj od spolupráce samotného pacienta.
Terapia botulotoxínom
Injekcie botulotoxínu sú v súčasnosti základom liečby väčšiny fokálnych dystónií. Pojem dystónia znamená poruchu tonicity. Klinicky sa pozoruje ako náhla a nekontrolovateľná kontrakcia svalu. Jedna trvalá kontrakcia je označovaná ako myospazmus, keď sa však myospazmus nekontrolovateľne opakuje, považuje sa za dystóniu, pričom niektorí pacienti trpia na generalizované dystónie zahŕňajúce mnoho svalových skupín. Keď sa dystónia týka iba špecifických svalov alebo svalových skupín, tento stav sa označuje ako fokálna dystónia. Oromandibulárna dystónia je fokálna dystónia, pri ktorej sa vyskytujú opakované alebo trvalé kŕče postihujúce žuvacie, tvárové a/alebo lingválne svaly, čo vedie k mimovoľnému a často bolestivému otváraniu a zatváraniu úst, vychyľovaniu, vyčnievaniu a/alebo kombinácii vyššie uvedeného. Botulotoxínové injekcie (konkrétne onabotulinumtoxín A) preukázane zlepšujú kvalitu života dystonického pacienta. Injekcie botoxu sa aplikujú do svalov m. teporalis a m.masseter.
Hodnotenie zaťaženia kĺbu (okluzálne dlahy vs botulotoxín)
Štúdie hodnotiacej zaťaženie temporomandibulárneho kĺbu po liečbe okluzálnymi dlahami a botoxom sa zúčastnilo 120 pacientov vo veku 21–48 rokov, z ktorých bolo náhodne vybraných 10 reprezentantov trpiacich temporomandibulárnou dysfunkciou s dominantnou svalovou zložkou. Päť pacientov bolo odobraných zo skupiny liečených okluzálnymi dlahami, päť zo skupiny liečených injekčným podaním botulotoxínu. Hodnotené bolo zaťaženie štyroch diskových zón kĺbu. Na základe výsledkov klinických štúdií a testov numerického modelu, forma ktorého vychádza z typických (rutinných) požiadaviek na funkčné hodnotenie stomatognátneho systému (napr. hodnotenie rozsahu pohybu sánky, symetria pohybu sánky, odchýlka otváracej dráhy, stav oklúzie, citlivosť žuvacích svalov počas palpácie, bolesť ich úponov a prítomnosť akustických a bolestivých fenoménov v kĺbe) nám výsledky naznačujú nižšie zaťaženie temporomandibulárneho kĺbu v priebehu liečby botulotoxínom v porovnaní s liečbou okluzálnymi dlahami, pričom porovnanie stredných hodnôt pre oba disky v zadnej zóne bol medzi dvoma skupinami 27,79 N v prospech skupiny pacientov liečených botulotoxínom.
Záver
Botulotoxín typu A (okrem jeho prínosu smerom k liečbe bruxizmu a jeho využití pri estetických zákrokoch tváre) výrazne znižuje záťaž disku v temporomandibulárnych kĺboch generovaných hypertóniou žuvacieho svalstva. Avšak aj napriek nesporným pozitívam jeho účinok trvá „len“ tri až štyri mesiace, po uplynutí ktorých je zákrok potrebné opakovať. Tento aspekt sa negatívne prejavuje najmä vo výške finančných prostriedkov potrebných na dlhodobé udržiavanie jeho (nesporne pozitívnych) účinkov, keďže priemerná cena sedenia (za účelom jeho aplikácie) je cca 120,-€, naproti čomu okluzálne dlahy vyžadujú len počiatočný výdavok vo výške približne do 100,-€. Na záver je vhodné podotknúť, že oba terapeutické postupy majú nie len svoje výhody, ale aj nevýhody, a preto nie sú univerzálnym spôsobom liečenia akéhokoľvek druhu problémov spojených s temporomandibulárnym kĺbom. Vždy je potrebné klásť dôraz na správnu diagnostiku, nakoľko nesprávna diagnostika môže viesť k nesprávnej terapii a následnému (hoci pôvodne nezamýšľanému a nechcenému) zhoršeniu stavu pacienta.
Zdroje:
1.OKESON, J. P., & OKESON, J. P. (1989). Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis, Mosby.
2. https://advances.umw.edu.pl/pdf/2017/26/3/455.pdf
3. http://www.quintpub.com/userhome/jop/jop_12_1_kuttila_9.pdf
4. https://www.researchgate.net/profile/Frederick-Liu-2/publication/243965561
5. Ilustračný obrázok: https://www.shutterstock.com/cs/image-vector/tmj-disorder-vector-illustration-labeled-jaw-1716625330
6. Ilustračný obrázok: https://www.shutterstock.com/cs/image-vector/temporomandibular-joint-disorders-tmd-tmj-treat-1462717730
