Dominika Macková, 3.ročník LF UPJŠ KE
Nekariézne krčkové lézie sa vyskytujú vo všetkých vekových skupinách, ale epidemiologicky sa častejšie vyskytujú vo vyššom veku (nad 55 rokov ich má 94% všetkých pacientov). Vývoj je multifaktoriálny, najčastejšie eróziou, abráziou a abfrakciou v dôsledku oklúzneho tlaku. Ako kofaktory sa uvádzajú frekvencia čistenia zubov, kontaktný tlak, abrazivita zubnej pasty a tvrdosť zubnej kefky. Bývajú najčastejšie lokalizované na horných prvých molároch, nasledujú vestibulárne plochy premolárov, po nich očné zuby. Druhé stoličky a predné zuby sú postihnuté najmenej často.
Ak je indikovaná konzervačná liečba takýchto defektov, rôzne faktory môžu negatívne ovplyvniť dlhodobú stabilitu použitých adhezívnych výplní. Mikroskopicky vykazuje takýto dentín viacero rozdielov oproti zdravému. Je heterogénny, hypermineralizovaný (spôsobený dlhodobým vystavením dentínu slinám), má vysoký obsah fosfátov, kryštalických štruktúr a denaturovaného dentínu, nízky obsah uhličitanov.
Aw skonštatoval, že v dôsledku sklerózy dentínu môže byť pevnosť väzby adhezívnych kompozitných výplní k dentínu nižšia, čo môže viesť k vyššej miere straty výplní. Okrem toho Craig objavil, že sa v krčkových kavitách s koronárnymi okrajmi v sklovine a krčkovými okrajmi v dentíne vyskytujú ohybové sily v dôsledku rôznych modulov pružnosti týchto dvoch štruktúr (sklovina: 84,1 GPa, dentín: 16,6–18,6 GPa), takže použitý výplňový materiál musí spĺňať aj tieto požiadavky.
Kompozitné materiály sú výplňou voľby kvôli ich estetickým a fyzikálnym vlastnostiam. Keďže nekariézne lézie postihujú sklovinu aj dentín, kombinácia kompozitov s vysokou a nízkou viskozitou a použitie vrstviacej techniky sú najvhodnejšie. Úlohu tiež zohráva aj tvar kavity- kavity v tvare U vykazujú in vitro lepšie tesnenie ako kavity v tvare V kvôli lepšej zhutnenosti kompozitu pri rovnobežnom tvare stien.
Cieľom štúdie bolo preskúmať vplyv preparácie povrchu dentínu (čistenie vs. zdrsnenie vs. preparácia sulku) a aplikácie flow kompozitu na klinickú dlhodobú stabilitu krčkových výplní. Do štúdie sa zapojilo 24 pacientov s celkovo 85 defektmi, pričom podľa indexu opotrebovania zubov boli do štúdie zahrnuté defekty s hĺbkou aspoň 1 mm. Pacienti boli rozdelení do 4 kategórií, pričom v prvej bol protokol čistenia povrchu dentínu profylaktickou pastou bez obsahu fluoridov, aplikácia adhezívneho systému po selektívnom leptaní skloviny kyselinou fosforečnou (takzv. CLEAN). V druhej skupine sa pridalo ako prvé zdrsnenie povrchu dentínu vrtákom- guľôčkou a na konci sa aplikovala tenká vrstva tekutého kompozitu (PREP_FLOW). Tretia skupina mala len zdrsnený dentín a adhezívum(GROOVE) a v štvrtej sa zdrsňovalo, aplikovalo adhezívum aj kompozit (GROOVE_FLOW).
Celková miera retencie po 7,7 rokoch bez ohľadu na testovacie skupiny bola 82,8 %. Výplne umiestnené bez akejkoľvek prípravy dentínu (skupina CLEAN) vypadávali najviac (27,8 %) v porovnaní s ostatnými skupinami. Medzi zvyšnými skupinami nebol zistený žiadny štatisticky významný rozdiel. Významná zmena nebola pozorovaná v estetickom vzhľade, okrajovej adaptácii, anatomickom tvare ani okrajovej zmene farby.
Z estetického hľadiska výplne (a zodpovedaniu jej odtieňa priľahlému zubu) obstáli najlepšie výplne skupiny GROOVEa CLEAN, pri PREP_FLOW nastal malý až mierny (ale stále esteticky prijateľný) nesúlad v odtieni v štvrtine výplní. Okrajová zmena farby postihla najmenej skupiny CLEAN a GROOVE, rozdiely ale nie sú štatisticky významné.
Klinický úspech krčkových výplní závisí hlavne od ich priľnavosti k zubnej štruktúre v dôsledku absencie mechanickej retencie. „Klinický index“ sumarizuje Heintze ako úspešnosť in vivo-berie do úvahy klinické výsledky straty retencie, okrajovej zmeny farby a okrajovej adaptácie. Mahn považuje dvoj-a trojkrokové adhezíva (v porovnaní s jednokrokovými=self etch) za tie s najlepším klinickým indexom.Bolo použité adhezívum Syntac Classic so selektívnym leptaním skloviny v kombinácii so samoleptacím primerom v danom systéme. Toto vykazovalo najnižšiu ročnú mieru zlyhania počas 13-ročného sledovacieho obdobia a Korner ho považuje za spoľahlivý systém bez použitia výplní. Leptanie skloviny je podľa Peumansa spojené so zlepšenou okrajovou adaptáciou, ale nie je kľúčové pre mieru retencie výplní.
Problém nastáva s retenciou v dentíne. Ten totiž podľa Eliguzeloglua v krčkových léziách vykazuje vysoko sklerotické, hypermineralizované povrchové štruktúry s obliterovanými dentínovými tubulmi. Nemožno ich úplne odstrániť leptaním a ak zostanú na mieste, spôsobujú nedostatočnú hybridizáciu dentínu (uchytenie molekúl adhezíva na miesto minerálov v kolagéne v štruktúre detínu). Klinické štúdie ukázali, že dodatočné zdrsnenie povrchu dentínu je niekedy spojené s výrazne nižšou mierou zlyhania. Mechanickou preparáciou sa totiž odstraňuje sklerotický dentín, brániaci tvorbe adekvátnej hybridnej vrstvy. Tento prístup v klinickej praxi ešte nie je dostatočne známy, pravdepodobne sa ale stane štandardom.
Pri flow a klasických kompozitoch sa porovnávala okrajová adaptácia, okrajová zmena farby a retencia výplní, pričom adaptácia bola mierne lepšia pri flow kompozitoch, v ostatných faktoroch sa kompozity nelíšili. Sú ale potrebné ďalšie výskumy.
Sekundárny kaz sa nezistil v žiadnej zo skúmaných výplní, avšak účastníci štúdie vykazovali dobrú hygienu a nízke riziko vzniku kazu. Gingiválna odpoveď bola minimálna, no vplyvom gingiválnych recesov, ktoré medzičasom progredovali, boli okraje kavity mierne supragingiválne.
Záverom štúdie je, že výplne umiestnené bez akejkoľvek preparácie dentínu, vykazovali najvyššiu mieru straty po siedmich rokoch. Zdrsnenie povrchu dentínu a/alebo preparácia malej retenčnej drážky viedli k vyššiemu dlhodobému prežitiu výplní.
