Ruben Kotrady, 3.ročník, LF UPJŠ KE
Minimálne invazívna procedúra vo všeobecnosti je definovaná ako prienik do tela či už cez kožu, telovú dutinu alebo anatomický otvor s čo najmenším možným poškodením týchto štruktúr. Pri práci by sme sa z hľadiska zachovania tkanív a urýchlenia hojenia mali vždy snažiť o minimálne invazívnu preparáciu. V tomto článku by sme sa chceli zamerať práve na to, či dnešné metódy v endodoncii sú dostatočne šetrné k tkanivám zuba a či už existujú novšie metódy, ktoré nám umožnia pracovať ešte šetrnejšie.
Jedným zo základných postupov momentálne je, že zrelý trvalý zub s diagnostikovanou nezvratnou pulpitídou vyžaduje pre dlhodobé zachovanie zuba kompletné ošetrenie koreňových kanálikov. Menej invazívne postupy terapie, ako je pulpotómia, boli ponechané pre nezrelé trvalé zuby s cieľom zabezpečiť dokončenie rastu koreňov. Nedávne stanoviská ale dospeli k záveru, že diagnóza ireverzibilnej pulpitídy nie je nevyhnutnou indikáciou pulpektómie. Tieto stanoviská naznačujú, že zubní lekári by mali zvážiť ponuku pulpotómie ako definitívnej liečebnej metódy na zvládnutie zrelých trvalých zubov s diagnostikovanou nezvratnou pulpitídou.
V minulosti sa zubná dreň považovala za veľmi zraniteľnú voči bakteriálnym vplyvom a následným zápalovým procesom. Pulpa exponovaná kariéznym procesom sa automaticky považovala za nezvratne poškodenú. Predpokladalo sa, že zápal sa rozšíril v celej dreňovej dutine a prívod krvi by nestačil na podporu hojenia. Štúdie však ukázali, že pulpa je nielen schopná znášať mierne zvýšenie intrapulpálneho tlaku počas zápalu, ale má tiež účinnú imunitnú obrannú odpoveď. Súčasné chápanie patofyziológie zubnej drene potvrdilo, že pulpálne tkanivo je schopné sa liečiť, ak je lézia odstránená, vďaka fibroblastovým bunkám, ktoré sú jediné neimunitné bunky v tele schopné aktivovať komplementový systém a dospelým kmeňovým bunkám, prítomným v zubnej dreni. Zuby s ireverzibilnou pulpitídou, alebo tie s exponovanou dreňou kariéznym procesom, obsahujú nekrotickú oblasť rôznych rozmerov. Nie je ale nezvyčajné nájsť niekoľko milimetrov od lézie zdravú pulpu bez zápalu a baktérií. Bez potrebnej terapie sa infekcia šíri na celú koronálnu oblasť, hoci radikulárna oblasť môže stále zostať nedotknutá. Ak by teoreticky zapálená pulpa z koronálnej oblasti bola odstránená, môžu vzniknúť priaznivé podmienky pre zachovanie pulpy v koreňovom systéme. Celkovo vzaté, ani silný zápal nemusí byť vždy znakom nezvratnosti infekcie.
Tradične sa identifikácia reverzibilnej a ireverzibilnej pulpitídy spolieha na subjektívny opis symptómov pacienta a testy citlivosti. Pri súčasnom chápaní biológie a obrannej schopnosti drene však tento jednoduchý popis nestačí. Histologické dôkazy ukazujú, že neexistuje jednoznačná hranica, ktorá by rozlíšila už nezvratné poškodenie zubnej drene. The European Society of Endodontology navrhla termín “čiastočná irevezibilná pulpitída“ ako klinicky presnejší, zatiaľ čo iní navrhli iba termín “pulpitída“ bez ďalšieho špecifikovania. V súvislosti s vykonávaním minimálne invazívnej endodoncie sa termíny reverzibilný a ireverzibilný považujú už za zastaralé.
V súčasnosti sú diagnostická klasifikácia zapálenej pulpy a navrhované možnosti liečby nasledovné:
Pri počiatočnej pulpitíde pacient nepociťuje spontánnu bolesť alebo citlivosť, odozva na tepelné podnety je však zvýšená, ale nepretrváva. Histologicky je zápal obmedzený na korunkovú časť drene a navrhovaná terapia je nepriame prekrytie zubnej drene. Pri miernej pulpitíde pacient opäť nepociťuje spontánnu bolestivosť, ale môže sa objaviť citlivosť pri zhryze. Odozva na tepelné podnety je zvýšená, až silná a môže pretrvávať aj niekoľko minút. Histologicky je zápal stále obmedzený na korunkovú časť zuba a aj navrhovaná terapia zostáva nepriame prekrytie drene. Stredne ťažká pulpitída je sprevádzaná spontánnou tupou bolesťou, možnou citlivosťou na zhryz a jednoznačnou reakciou na tepelné podnety. Histologicky by sme pozorovali rozsiahly lokálny zápal stále ale obmedzený na korunkovú časť a navrhovaná terapia by bola čiastočná alebo úplná koronálna pulpotómia. Ťažká pulpitída je charakterizovaná spontánnou ostrou alebo tupou bolesťou, ktorá často nepoľavuje ani po užití analgetík a silnou citlivosťou pri zhryze. Histologicky môžeme pozorovať rozsiahly zápal v korunkovej časti pravdepodobne zasahujúci aj do koreňových kanálikov. Navrhovaným postupom by bola úplná koronálna pulpotómia, ak je možné dosiahnuť hemostázu. Pokiaľ by krvácanie pretrvávalo, bolo by potrebné odstrániť viac zapáleného tkaniva aj z kanálikov a ak by krvácanie napriek tomu neprestávalo, vykonala by sa úplná pulpektómia.
Liečba pulpitídy zrelých trvalých zubov pulpotómiou by mohla mať viacero výhod ako napríklad jednoduchší a menej technicky náročný liečebný postup, ktorý sa vyhýba komplikáciám spojeným so zložitou anatómiou koreňových kanálikov, zachovanie proprioceptívnej citlivosti zuba, obrana voči infekcii vďaka zachovaniu biologickej imunitnej odpovede ponechaného tkaniva pulpy, zachovanie regeneračného potenciálu pulpy, znížené riziko zlomeniny zuba či v neposlednom rade šetrenie času a nákladov pacienta. Potenciálnou komplikáciou by mohla byť obliterácia koreňového kanálika vedúca k rozvoju apikálnej periodontitídy.
Dôležitá je aj voľba materiálu, ktorý bude umiestnený na zvyšnom tkanive pulpy. Ten by mal v ideálnom prípade dobre a dlhodobo tesniť, stimulovať hojenie a podporovať dentinogenézu. Prvý a najobľúbenejší materiál používaný vďaka jeho vysokej zásaditosti a schopnosti stimulovať tvorbu dentínu bol hydroxid vápenatý. Jeho nevýhodou však boli nižšia schopnosť tesniť a vysoká rozpustnosť v tekutinách ústnej dutiny. V posledných desaťročiach ale prebieha intenzívny vývoj rôznych bioaktívnych materiálov, ktoré sú v klinickej praxi omnoho úspešnejšie. Tieto dokážu indukovať uvoľňovanie rastových faktorov, stimulovať angiogenézu a diferenciáciu buniek tvoriacich dentín. Ich vlastnosti zabezpečujú lepšie hojenie pulpy a zlepšenie kvality mineralizovaného dentínového mostíka tvoriaceho sa nad zostatkovou pulpou, čo prispieva k úspešným výsledkom pulpotómie aj u zrelých trvalých zubov.
Aj keď postup pulpotómie je menej technicky náročný, stále si vyžaduje prísne dodržiavanie určitých pravidiel pre dosiahnutie dlhodobého úspechu. Dôležitá je najmä správna diagnostika, prísne dodržiavanie aseptických postupov, dezinfekcia a hemostáza zostávajúcej pulpy, používanie vhodných materiálov a v neposlednom rade použitie definitívnych náhrad korunky ošetrovaného zuba.
Čo sa týka prognózy zuba, odporúča sa klinické hodnotenie, rádiografické hodnotenie a testovanie citlivosti po 6 a 12 mesiacoch v ročných intervaloch po dobu štyroch rokov. Meradlom klinického úspechu je asymptomatický, funkčný zub, bez citlivosti pri zhryze a bez opuchu okolitých tkanív. Rádiologicky by sme nemali pozorovať známky vnútornej resorbcie koreňov a malo by byť evidentné hojenie akýchkoľvek predoperačných periapikálnych lézií. Zároveň nesmú byť prítomné žiadne nové periapikálne patológie. Testy citlivosti by mali vyvolať normálnu reakciu. Nedávne klinické štúdie ukazujú, že príčinou skorého zlyhania terapie (3-6 mesiacov od liečby) je najmä nesprávna diagnostika. Neskoré zlyhania sú najčastejšie následkom reinfekcie vznikajúcej v dôsledku zle utesnených korunkových náhrad.
Záver
Lepšie pochopenie obranných mechanizmov zubnej drene, vývoj bioaktívnych materiálov a zhromažďovanie dôkazov z klinických a rádiografických štúdií viedli k tomu, že pulpotómia sa čoraz častejšie považuje za terapeutickú alternatívu k tradičnej terapii koreňových kanálikov, dokonca aj pri zrelých trvalých zuboch. Mohla by byť zvlášť atraktívnou možnosťou pre pacientov, ktorí nemajú prístup k špecializovanej endodontickej starostlivosti alebo si nemôžu dovoliť náklady s ňou spojené. Dnes tento postup ešte odporúčame len opatrne, no v súčasnosti prebiehajú mnohé štúdie po celom svete, snažiace sa získať vysokokvalitné klinické dôkazy o dlhodobej účinnosti pulpotómie pri liečbe zrelých trvalých zubov s diagnostikovanou nezvratnou pulpitídou.
