Dominika Macková, 4. ročník LF UPJŠ
Luxačné zranenia a iné podnety môžu mať za následok obliteráciu koreňového kanálika. Síce je tvorba terciárneho dentínu s tým spojená znakom vitality zuba, niekedy je ošetrenie kanálikov nevyhnutné z dôvodu apikálnej periodontitídy alebo pulpitídy. Takéto prípady môžu byť náročné aj pre špecialistov na endodonciu, preto sa vyvinuli techniky navigovanej endodoncie. Využívajú zobrazovacie techniky ako CBCT alebo povrchový sken. Následné plánovanie liečby sa uskutočňuje staticky (pomocou šablón, ktoré sa podobajú na tie využívané na navigovanú implantáciu), alebo dynamicky (pomocou kamerového systému). Aj keď je na trhu táto technika krátko, výsledky zatiaľ vyzerajú sľubne.
Obliterácia kanálikov nastáva ako následok poranenia. Najčastejšie ide o následok luxácie, ale aj kazu, cervikálnej pulpotómie, konzervačného ošetrenia, po ortodontickej liečbe, ale aj u starších pacientov po celoživotnej apozícii. Prebieha atraumaticky, často viditeľne len na röntgenových snímkach, zuby sa zafarbujú mierne nažltlo a ide o nepriamy znak vitality drene (skúška vitality chladom je negatívna, ale pulpa je ešte živá). Krastl zdôrazňuje, že ošetrenie kanálikov je indikované len v prípade perapikálnej patológie. Ongini ale poukazuje na zvýšené riziko vzniku apikálnej periodontitídy u takto postihnutých zubov, Cvek zas na zníženú úspešnosť endodontickej liečby u takýchto zubov (konkrétne perforácia kanálov, zalomenie nástrojov, či nedostupnosť kanálikov, v tretine prípadov počas 4 rokov).
Statický prístup
Princíp je analogický so šablónovo riadenou implantológiou podľa Junga a Kuhla. Je potrebné CBCT s najmenším možným pracovným poľom a najvyšším rozlíšením na zobrazenie kalcifikovaných kanálikov. Využíva sa v kombinácii s digitálnym povrchovým skenom buď priamo (cez intraorálny skener) alebo skenom sadrového modelu v laboratóriu. Samotné plánovanie liečby prebieha cez softvér v počítači- zobrazuje dáta z CBCT a povrchového skenu v DICOM formáte. V 3D zobrazení v mierke 1:1 sa určí koniec kalcifikácie kanála ako referenčný bod pre vrták. Ak zobrazenie cez CBCT nie je možné, ako referenčný bod sa určí koniec samotného kanála celkovo. Po naplánovaní pozície vrtáka a inštalácii „rukáva“ na incizálnu hranu (naviguje samotný vrták) sa šablóna vytlačí cez CAD/CAM, alebo 3D tlač. Po inštalácii do pacientových úst sa použije vrták, pomalým kontrolovaným pohybom. Ak sa narazí na odpor, vyčistí sa a pokračuje, až kým nenarazí na stopku v podobe rukáva. Po dokončení a odstránení šablóny sa pokračuje v klasickej endodoncii.
Prvé klinické výsledky od Krastla ukázali úspešnú navigovanú liečbu pri frontálnych kalcifikovaných zuboch v maxile. Neskôr sa prešlo na frontálne zuby v mandibule, kde sa ukázali lepšie výsledky s upravením parametrov šablóny, aj rukáva. Zhang experimentuje aj so zubami v distálnom úseku, akurát rukáv sa vymenil za koľajničky oproti sebe na oboch stranách zuba. Výhodou je, že nie sú nevyhnutné špeciálne upravené vrtáky a lepší prístup u pacientov so sťaženým otváraním úst. Tu ale dáta zatiaľ ešte publikované neboli. Uvažuje sa nad využitím v iných indikáciach, ako liečba dens invaginatus, odstránenie sklených čapov alebo MTA z kanála. Na výsledky sa ale ešte čaká.
Nevýhodou je využiteľnosť len v rovných kanáloch (alebo ich úsekoch), časová náročnosť, vyššia radiačná záťaž (CBCT) a vyššia cena pre pacienta (CBCT, šablóna). Kontraindikované sú v distálnom úseku kvôli nedostatku priestoru.
Do budúcna sa uvažuje nad využitím MRI miesto CT ako zobrazovacej metódy (kvôli zníženiu radiačnej záťaže), zatiaľ sú ale tieto prístroje pre zubných lekárov málo dostupné.
Dynamický prístup
Pôvodné využitie sa taktiež našlo v implantológii, ako ukázal Marquardt. Princípom je tiež kombinácia CBCT a skenu, lenže tu sa prichytávajú referenčné body na pacientove ústa (aj keď novšie technológie už zvládajú plánovanie a tlač digitálne). Na vŕtačku sa pripojí stereo kamera (ktorá je napojená na dynamický navigačný systém v počítači) a sníma referenčné body. Dané údaje sa v počítači zosynchronizujú. Tým sa vytvára 3D obraz v reálnom čase. Je nevyhnutná istá zručnosť obsluhujúceho, ale Block preukázal podobnú porovnateľnú presnosť so statickým systémom. Výhodou je absencia šablón a teda možnosť rýchlejšie ošetriť aj pacientov so silnou bolesťou.
Klinických výsledkov je v súčasnosti málo, opierame sa skôr o laboratórne testy. Tie ale zatiaľ vyzerajú sľubne. Chong napríklad ukázal, že touto metódou bolo úspešne nájdených 26 z 29 kanálikov. Meralo sa ale na extrahovaných zuboch. Ďalšia štúdia porovnávala úspešnosť statickej a dynamickej techniky na 138 zuboch. Výsledky boli porovnateľné, odchýlka bola priemerne 1,7°, čo je klinicky bezvýznamné. Táto štúdia ale bola vykonávaná na zuboch vytlačených v 3D tlačiarni, preto výsledky treba brať s rezervou. Ganbarini zas porovnával na 20 replikách zubov lokalizáciu meziobukálneho kanálika s voľnou rukou a dynamickou technikou, kde preukázal vyššiu presnosť v prospech dynamickej techniky. A Dianat zas použil 60 extrahovaných zubov, kde tiež preukázal vyššiu presnosť, menšiu invazivitu a kratší čas pri zobrazovaní kanálika v porovnaní s voľnou rukou.
V budúcnosti sa uvažuje nad viacerými zlepšeniami. Napríklad nad zmenšením veľkosti snímača pre lepšiu manipulovateľnosť v pacientových ústach. Potenciál vidia odborníci tiež v AR-rozšírenej realite. Išlo by sa cestou náhlavného systému, ktorý by prekrýval reálny obraz s rádiografickými snímkami a navigačným plánom, čím by sa poskytoval ucelený obraz.
Záver
Navigovaná endodoncia má veľký potenciál pri náročnejších prípadoch, ako kalcifikované kanáliky. Sľubuje presnejšiu preparáciu, lepšiu vizualizáciu cieľa a pohodlnejší prístup. Nakoľko ale ide o novú technológiu, na rozsiahlejšie výsledky potvrdzujúce účinok si musíme ešte počkať.
Zdroje:
Connert T, Weiger R, Krastl G. Present status and future directions – Guided endodontics. Int Endod J. 2022 Oct;55 Suppl 4(Suppl 4):995-1002. doi: 10.1111/iej.13687. Epub 2022 Feb 4. PMID: 35075661; PMCID: PMC9790195.
Silva EJNL, De-Deus G, Souza EM, Belladonna FG, Cavalcante DM, Simões-Carvalho M, Versiani MA. Present status and future directions – Minimal endodontic access cavities. Int Endod J. 2022 May;55 Suppl 3:531-587. doi: 10.1111/iej.13696. Epub 2022 Feb 20. PMID: 35100441.
