Klára Klanicová, 4.ročník LF UK
Zubné implantáty sú dnes už bežnou súčasťou stomatologickej praxe a stále častejšie sa s nimi dostávame do styku, preto je veľmi dôležité naučiť sa správne zhodnotiť pacientov stav. Tento článok poskytuje spoľahlivý návod na to, ako správne skontrolovať pacienta so zavedeným dentálnym implantátom – tipy, na čo sa sústrediť a čomu sa vyvarovať.
V súčasnej zubnej praxi je veľmi málo klinických prostredí, v ktorých by sa zubný lekár mohol vyhnúť ošetrovaniu pacientov, ktorí podstúpili implantologickú liečbu. Napriek tomu zostáva vzdelávanie v implantológii neformálnou a voliteľnou postgraduálnou aktivitou. Podľa autorov to naznačuje potenciálny nesúlad medzi požiadavkami na znalosti a zručnosti všeobecného zubného lekára pri starostlivosti o takýchto pacientov a vzdelávaním poskytovaným na úrovni pregraduálneho a postgraduálneho vzdelávania.
Faktory ovplyvňujúce dlhodobú úspešnosť zubných implantátov
V literatúre sú často zamieňané pojmy “úspešnosť” a “prežitie” zubných implantátov. Podľa Medzinárodného tímu pre implantológiu (ITI) prežitie znamená, že implantát je prítomný v ústnej dutine pri následnej kontrole, ale jeho stav nie je bližšie špecifikovaný. Úspešnosť znamená, že implantát je prítomný bez klinických komplikácií.
Biologické komplikácie zahŕňajú zápalové stavy, ako sú peri-implantárna mukozitída a peri-implantitída, ako aj mäkko-tkanivové lézie (bolesť, opuch, hyperplázia, tvorba fistúl). Technické komplikácie zahŕňajú zlomenie implantátu, odlomenie povrchovej vrstvy, uvoľnenie abutmentu alebo skrutky a stratu retencie. Implantáty môžu zlyhať buď v ranom štádiu (neúspešná osteointegrácia) alebo v neskorom štádiu (napr. v dôsledku peri-implantitídy).
Ako postupovať pri vyšetrení
Na zjednodušenie postupu pri kontrole pacienta autori navrhujú desaťbodový kontrolný zoznam na zaznamenanie zdravotného stavu implantátu a identifikáciu prípadných problémov.
- Spokojnosť pacienta s implantátom – zaznamenajte, či je pacient spokojný s náhradou alebo či má nejaké ťažkosti alebo sťažnosti. Faktory ovplyvňujúce spokojnosť pacienta môžu zahŕňať samotnú náhradu (celkový tvar a odtieň, možnosť čistenia) ako aj estetiku mäkkých tkanív (presvitanie kovu cez gingiválne tkanivá).
- Zápal okolitých priľahlých tkanív – sa vzťahuje na známky zápalu a citlivosti priľahlej alveolárnej oblasti okolo miesta implantátu. Môže to naznačovať zápal v koronálnej časti gingiválnych tkanív alebo pozdĺž implantátu v alveole (čo môže byť príznakom periimplantárnej mukozitídy alebo periimplantitídy). Nálezy si vyžadujú ďalšie vyšetrenie pomocou periapikálnej snímky, podrobného merania hĺbky vačkov a odporúčania lekára, ktorý implantát zaviedol, alebo špecialistov so skúsenosťami v oblasti implantológie.
- Ústna hygiena – zlá ústna hygiena je dobrým indikátorom budúceho periimplantárneho ochorenia. Hromadenie plaku na povrchoch implantátov vedie k peri-implantárnej mukozitíde, ktorá sa môže, v prípade že sa nelieči, premeniť na periimplantitídu. Pri kontrole je užitočné pacientovi pomocou indikátorov povlakov zhodnotiť množstvo povlaku a upozorniť na miesta, kde sa viac tvorí a inštruovať ho, ako si čo najlepšie vyčistiť zuby, aby sa predišlo možným komplikáciám.
- Krvácanie pri sondovaní – konsenzuálna správa zo šiesteho Európskeho workshopu parodontológie zdôraznila, že sondovanie zubných implantátov je potrebné. Konvenčné sondovanie s ľahkou silou (0,25 N) nepoškodzuje periimplantárne tkanivá a je odporúčané minimálne raz ročne. Implantáty možno sondovať jemnou silou na šiestich bodoch alebo plynulým pohybom po celom obvode implantátu.
- Hlboké vačky – hĺbka vačkov okolo zdravých implantátov by vo všeobecnosti nemala byť viac než 5 mm. Zaznamenanie hĺbky sondovania v čase nasadzovania náhrady je veľmi dôležité pre poskytnutie základného záznamu, ktorý možno použiť ako referenčný bod pre budúce porovnania a diagnostiku periimplantátového ochorenia. Tieto údaje by mali byť dostupné od klinického odborníka, ktorý implantát zaviedol. Ak však chýbajú referenčné záznamy (periapikálny röntgen, hĺbky sondovania a úroveň kostí), periimplantitída môže byť diagnostikovaná pri rádiografickom dôkaze úbytku kosti ≥3 mm od krčku implantátu a hĺbke sondovania ≥6 mm v kombinácii s krvácaním.
- Zhryz – keďže implantátom chýbajú periodontálne ligamentá, chýba im aj schopnosť prirodzených zubov „absorbovať otrasy“. Zaznamenanie medzičeľustných vzťahov je nevyhnutné pri hodnotení zubných implantátov. Klinické fotografie okluzálnych kontaktov môžu byť neoceniteľné ako záznam v poznámkach pre lekára na monitorovanie okluzálnych zmien pri nasledujúcich stretnutiach. Okluzálne hodnotenie by malo zahŕňať aj akékoľvek známky okluzálneho preťaženia na náhrade. Okrem toho sa vyžaduje aj kontrola prirodzeného chrupu, pričom sa zvýraznia akékoľvek známky okluzálneho opotrebovania a pohyblivosti. Ak sa zaznamená akákoľvek zmena v oklúzii, je možné vykonať buď úpravu priamo na kresle alebo odporučiť pacientovi návštevu lekára, ktorý implantát zaviedol alebo k inému špecialistovi v implantológií. V prítomnosti okluzálneho preťaženia môže byť potrebné poskytnúť pacientovi náhryzovú dlahu.
- Pohyblivosť – akákoľvek pohyblivosť by sa mala ďalej preskúmať a mala by sa čo najskôr riešiť, pretože sa môže rýchlo zhoršiť, čo môže viesť k zápalu, následnej strate kostnej hmoty a periimplantitíde. Mobilita môže tiež viesť k zlomeninám náhrady. Pohyblivosť sa najlepšie hodnotí pomocou jemného tlaku pomocou nástroja (t. j. rúčky zubného zrkadla) na korunku implantátu, na rozdiel od priameho tlaku prsta, ktorý môže maskovať alebo vyvolávať falošný dojem pohybu.
- Kontaktné body – nedostatok tesných kontaktných bodov môže mať za následok zachytenie potravy a následný kaz v priľahlých zuboch, ako aj zápal ďasien, periimplantátovú mukozitídu a periimplantitídu. Aj keď boli kontaktné body v čase nasadenia protéz dokonalé, zuby umiestnené v tesnej blízkosti implantátu sa môžu meziálne skláňať, čím sa vytvára medzera pre zachytenie potravy. Preto je pri každej kontrole implantátu dôležitá kontrola prítomnosti tesných kontaktných bodov. Integritu kontaktného bodu možno zaznamenať pomocou klinických fotografií a tiež použitím nite alebo jemného artikulačného papiera medzi kontaktmi.
- Integrita implantátu a emergence profile – lekári by mali kontrolovať integritu implantátovej protézy. Pjeturrson a kol. uviedli, že najčastejšou komplikáciou počas päťročného obdobia pozorovania bolo prasknutie fazetovacieho materiálu. Pri kontrole by sa mal zohľadňovať aj emergence profile implantátu. Architektúra mäkkého periimplantického tkaniva sa líši od architektúry prirodzeného zuba, pretože nedostatok Sharpeyových vláken na povrchu implantátu vedie k tomu, že mäkké tkanivá v okolí implantátu sú menej odolné voči klinickému sondovaniu a prieniku biofilmu v porovnaní s prirodzeným chrupom. Správny dizajn náhrady je nevyhnutný na uľahčenie priaznivých estetických výsledkov a udržanie zdravia v okolí implantátu.
- Protokol röntgenového snímkovania – základné röntgenové snímky v čase zavádzania náhrady a po období zaťaženia sú nevyhnutné pre budúce porovnanie a diagnostiku akýchkoľvek periimplantátových ochorení, ako je periimplantitída. Tieto počiatočné röntgenové snímky slúžia ako referenčné, umožňujúce lekárom odhaliť zmeny hladín kostí alebo iné komplikácie, ktoré môžu nastať neskôr. Ak bol implantát umiestnený a obnovený v inej praxi, je veľmi vhodné, aby lekár získal tieto základné snímky priamo od pôvodného lekára. Ak základné röntgenové snímky nie sú k dispozícii, osvedčeným postupom je aktuálne röntgenové vyšetrenie počas bežného vyšetrenia pacienta. Pomáha to zistiť aktuálny stav implantátu a okolitej kosti, aj keď chýbajú základné údaje. Pokiaľ sa neobjavia príznaky ako krvácanie pri sondovaní alebo zvýšená hĺbka vreciek, nie sú potrebné pravidelné alebo rutinné röntgenové snímky. Rádiografický dôkaz úbytku kostnej hmoty sa často objavuje neskôr v procese ochorenia, takže ide skôr o indikátor v neskoršom štádiu v porovnaní so skoršími klinickými príznakmi.
Záver
Pravidelné monitorovanie a udržiavanie zdravia ústnej dutiny sú kľúčové pri odhaľovaní potenciálnych problémov skôr, ako sa vystupňujú. Pomocou kontrolného postupu pri vyšetrenií implantátu môžu lekári posúdiť varovné príznaky, ako sú zápal, pohyblivosť, zmeny v tkanivách periimplantátu alebo problémy s výplňou. Včasná detekcia týchto problémov môže zabrániť závažnejším komplikáciám, ako je periimplantitída, strata kostnej hmoty alebo zlyhanie implantátu. V konečnom dôsledku je spolupráca medzi zubnými lekármi a implantológmi kľúčom k zaisteniu toho, že zubné implantáty zostanú dlhodobo zdravé a funkčné. Pravidelné sledovanie a otvorená komunikácia môžu výrazne pomôcť predchádzať komplikáciám.
Zdroje
Br Dent J., Fadi Barrak, Daniel Caga, StJohn Crean. 2023 Mar 10;234(5):309–314. doi: 10.1038/s41415-023-5574-6, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10005927/
