Martina Macuráková, LF UK BA, 4.ročník
Externá apikálna koreňová resorpcia (EARR) je redukcia koreňovej štruktúry zahŕňajúc ich apexy a predstavuje bežný jav po ortodontickej liečbe. Väčšina resorpcií je klinicky nevýznamná, ale závažná koreňová resorpcia spôsobuje zvýšenú pohyblivosť zubov, čo môže v konečnom dôsledku vyústiť až k ich strate.Hlavným cieľom tohto článku je poskytnúť informácie o CBCT a možnostiach jeho využitia v ortodoncii ako aj informovať o výsledkoch dôsledného systematického prehľadu týkajúceho sa EARR u pacientov s fixnými ortodontickými aparátmi a jeho hodnotením za použitia čo najpresnejšej dostupnej zobrazovacej metódy, pomocou CBCT.
Prevalencia EARR je vysoká a faktory, ktoré ju ovplyvňujú sú rozmanité. Na jej vznik majú vplyv jak vnútorné faktory (napr. vplyv genetiky, veku pacienta, pohlavia, výživy, morfológie koreňov, hustoty alveolárnych kostí, typ maloklúzie atď.), tak aj vonkajšie.K vonkajším rizikovým faktorom podieľajúcim sa na vzniku EARR patrí napr. typ použitého ortodontického aparátu, typ, veľkosť, smer a doba pôsobenia použitej sily, extrakcie premolárov, vzdialenosť jednotlivých zubov a miera pohybu koreňov počas čeľustno-ortopedickej liečby.
V štúdii sa skúmali rôzne aspekty resorpcie koreňov zubov, vrátane prevalencie a stupňa, pričom boli porovnávané výsledky konvenčne používaných RTG zobrazení a CBCT zobrazenia. Bežne používané 2D RTG zobrazenia pri ortodontickej liečbe sú panoramatický röntgenový snímok – ortopantomogram (OPG), bočná kefalometrická, prípadne periapikálna projekcia.
Ku koreňovej resorpcii (RR) však dochádza trojrozmerne a 2D projekcie nedokážu podrobne zobraziť resorpciu koreňov v buko-linguálnom a mesio-distálnom rozmere, pričom je tiež problematické s presnosťou zmerať veľkosť tejto resorpcie. Z tohto dôvodu kvantifikácia výsledku liečby pomocou 2D projekcií vyvolala určitú kritiku pre jej možnú nespoľahlivosť.
CBCT je efektívna 3D zobrazovacia metóda na diagnostiku ortodontickej resorpcie koreňov, ktorá jasne zobrazuje koreňovú štruktúru, čo vedie k presnejšiemu kvalitatívnemu hodnoteniu EARR.
Čo je CBCT ?
Cone Beam Computed Tomography (CBCT) je rádiografická zobrazovacia metóda, ktorá umožňuje presné trojrozmerné (3D) zobrazovanie štruktúr tvrdých tkanív. CBCT na rozdiel od štandardného CT využíva RTG lúč v tvare kužeľa vysielaný zo zdroja, ktorý sa súčasne s vratnou sústavou detektora raz otočia o 180-360° okolo fixovanej hlavy pacienta v držiaku, čím sa zachytí a vytvorí obraz vopred vybraného anatomického priestoru a celého jeho objemu (napr. celej maxilofaciálnej oblasti spolu s dentíciou a TMK alebo len určitej ohraničenej oblasti, ktorú potrebujeme zobraziť). Jednotlivé projekcie známe ako ,,základné“ zobrazenia, sa získavajú v určitých stupňových intervaloch, ktoré sú podobné bočným kefalometrickým rádiografickým obrazom, ktoré sú navzájom mierne posunuté. Sériu takýchto základných projekčných obrazov nazývame projekčné dáta, ktoré sú spracúvané počítačovými softvérovými programami obsahujúcimi sofistikované algoritmy na generovanie 3D volumetrickej dátovej sady, ktoré sa vyžívajú na zabezpečenie rekonštrukcie a interpretácie výsledných obrazov vo všetkých troch ortogonálnych rovinách (axiálna, sagitálna a koronálna).
Zásadný rozdiel medzi CBCT a konvenčným CT spočíva v tom, že CBCT využíva lúč v tvare kužeľa a detektor, ktorý sníma celý objem obrazu v jednej rotácii. Konvenčné CT sa v zubnom lekárstve veľmi neujalo pre vysokú cenu a obmedzenú dostupnosť štandardného CT prístroja, vysokú radiačnú záťaž, horšie rozlíšenie, dlhší čas zhotovenia a ťažkosťami s interpretáciou CT scanu. Na rozdiel od štandardného CT je CBCT schopná poskytnúť obrazy s veľmi vysokou diagnostickou kvalitou a kratším časom skenovania ( cca 5- 60 s), pričom absorbovaná dávka radiačného žiarenia z CBCT je 6-15-krát nižšia ako pri použití konvenčného CT za súčasne poskytujúcej veľkej rozmerovej presnosti (skreslenie v podobe zväčšenia len asi 2%).To sú rozhodujúce parametre pre uplatnenie CBCT ako významnej diagnostickej zobrazovacej metódy zubnom lekárstve. V súčasnosti sa využíva najmä v implantológii, orálnej a maxilofaciálnej chirurgii, ale svoje významné uplatnenie nachádza aj v endodoncii, parodontológii, diagnostike ochorení TMK, forenznom zubnom lekárstve a v neposlednej rade aj v ortodoncii.
Využitie CBCT v ortodoncii
Obrovskou výhodou je zobrazenie bez suprapozície, ktoré je samočinne korigované na zväčšenie, s praktickým meracím pomerom 1: 1 pre morfometrickú analýzu štruktúr a anatomických vzťahov nevyhnutných pre zvládnutie rôznych ortodontických požiadaviek. V súvislosti so zavedením CBCT v ortodoncii, nachádza čoraz väčšie uplatnenie pri plánovaní čeľustno-ortopedickej liečby a tiež pri medziodborovej spolupráci medzi maxilofaciálnym chirurgom a čeľustným ortopédom, ktorí sa spoločne podieľajú na plánovaní ortognátneho chirurgického zákroku. Medzi niektoré z využití CBCT v čeľustnej ortopédii patrí hodnotenie hrúbky palatinálnej kosti, hodnotenie skeletálneho rastu tváre, určenie dentálneho veku, hodnotenie anomálií pri erupcii zubov, vizualizácia impaktovaných zubov a ich polohy, určenie dostupnej šírky alveolárnej kosti pre vestibuloorálny pohyb zubov, posúdenie priechodnosti horných dýchacích ciest a už spomínané plánovanie ortognátnych operácii. CBCT tiež poskytuje výbornú obrazovú vizualizáciu pre bezpečné umiestnenie ortodontických miniimplantátov a je vhodná aj na hodnotenie kostnej denzity pred, počas a po ortodontickej liečbe, najmä v prípadoch, ktoré si vyžadujú zavedenie týchto malých skrutkových implantátov ako dočasného kotvenia. Nedávne štúdie ukázali, že čeľustní ortopédi s využitím CBCT zaznamenali výrazné rozdiely vo vnímaní lokalizácie koreňov zubov a tiež v presnejšom kvalitatívnom hodnotení už v úvode spomínanej EARR po čeľustno-ortopedickej liečbe.
Metódy využité pri hodnotení EARR po ortodontickej liečbe
Na hodnotenie apikálnej resorpcie koreňov po komplexnej ortodontickej liečbe boli vybrané randomizované a nerandomizované kontrolované štúdie, klinické štúdie, prospektívne a retrospektívne správy. Zahrnuté boli tiež štúdie, ktoré sledovali zmeny koreňov v rôznych časových bodoch liečby (pred a po ortodontickej liečbe) a aj sebakontrolované štúdie.
Vyvinuli sa podrobné stratégie vyhľadávania štúdii, z ktorých bolo možné čerpať údaje, pričom boli použité štúdie z databáz Cochrane Library, CNKI, Web of Science, PubMed a EMBASE, uverejnené do októbra 2017. Štúdie boli vybrané a zhodnotené dvoma nezávislými autormi, ktorí hodnotili kvalitu každej štúdie zahrnutej do metaanalýzy pomocou Metodického indexu pre nerandomizované štúdie (MINORS). V použitých štúdiách boli pacienti s trvalým chrupom liečení fixnými ortodontickými aparátmi, pacienti, ktorí podstúpili extrakčnú terapiu indikovanú z čeľustno-ortopedických dôvodov, ako aj pacienti, ktorí podstúpili ortognátnu operáciu s predoperačnou ortodontickou terapiou. Pri výbere pacientov sa nebral ohľad na ich vek, pohlavie a typ ortodontickej anomálie. Zo štúdií boli vylúčení pacienti s parodontitídou, tehotné ženy, pacienti so systémovými ochoreniami alebo syndrómami a pacienti s apikálnou koreňovou resorpciou (RR) už v anamnéze. Koreňová resorpcia (RR) sa hodnotila pomocou CBCT a primárne sledovanými parametrami boli výsledná dĺžka koreňa / zuba a objem koreňa / zuba po ortodontickej liečbe.
Výsledky metaanalýzy
Bolo nájdených 380 štúdií, ktoré skúmali RR pred a po ortodontickej liečbe pomocou CBCT, avšak kvantitatívne dostatočné údaje, ktoré mohli byť zahrnuté do metaanalýzy boli k dispozícii iba v 12 z nich. Hodnotili sa už spomínané dva hlavné ukazovatele odrážajúce RR po ortodotnickej liečbe a to zmena dĺžky a objemu koreňa/zuba.
Zistilo sa, že celková dĺžka všetkých koreňov/zubov sa po liečbe zmenšila. RR boli postihnuté najmä horné laterálne rezáky, potom nasledovali horné centrálne rezáky, dolné frontálne zuby a horné očné zuby. Nanekrungsan a kol., Yu a kol. a Kennedy a kol. zistili, že maxilárne laterálne rezáky sú náchylnejšie na RR ako centrálne rezáky. Pejicic a kol. prišli na to, že primárne boli RR ovplyvnené laterálne rezáky a priemerné hodnoty resorpsie sa pohybovali od 0,5 mm do 3 mm, čo je v súlade so závermi tejto štúdie. Z predchádzajúcich štúdií využívajúcich 2D zobrazovacie metódy vyplynulo, že najviac postihnuté zuby RR sú maxilárne centrálne rezáky. Sameshima a kol. tiež potvrdili výsledky zo štúdií využívajúcich 2D zobrazovacie metódy. Jung a kol. zistili, že najviac sa resorbovali maxilárne centrálne rezáky, pričom u 27% pacientov išlo o RR väčšiu ako 1 mm. Rozdiely v RR u jednotlivých zubov vo výsledkoch štúdií môžu byť spôsobené skreslením 2D zobrazenia (môže nadhodnotiť RR), rôznymi typmi maloklúzie pacientov alebo rôznymi liečebnými metódami. Súčasná metaanalýza odhalila, že RR horných centrálnych rezákov a horných laterálnych rezákov bola podobná a bolo ťažké určiť, ktorý zub bol RR postihnutý viac, no táto metaanalýza sa prikláňa k tomu, že laterálne rezáky vykazovali vyššiu RR.
Vybrané štúdie v tejto metaanalýze boli rozdelené do dvoch podskupín na základe toho, či pacienti podstúpili aj extrakčnú terapiu indikovanú z čeľustno-ortopedických dôvodov. Baumrind a kol. nezistili z 2D štúdii žiadnu súvislosť medzi extrakciou zuba a RR, čo je v súlade so štúdiou Kaley a kol. a Sameshima a kol. však zistili, že odstránenie všetkých štyroch prvých premolárov viedlo k väčšej RR ako len odstránenie dvoch maxilárnych premolárov. Výskyt EARR bol 3,72-krát vyšší u pacientov, ktorí podstúpili extrakčnú terapiu, ako u pacientov bez nej. Sun a kol. tiež potvrdili, že extrakcia zubov v porovnaní s neextrakčným ošetrením spôsobila väčšiu RR, čo je v súlade so závermi súčasnej metaanalýzy. Na záver možno povedať, že u pacientov, ktorí podstúpili extrakčnú terapiu bola miera RR vyššia (1,03 ± 0,27 mm) ako u pacientov, ktorí ju nepodstúpili (0,77 ± 0,40 mm) a údaje získané 3D zobrazovacími metódami boli presnejšie, pričom RR nebola taká závažná, ako sa očakávalo.
Skupina pacientov s predoperačnou ortodontickou terapiou a následným ortognátnym operačným zákrokom vykazovala vyššiu RR (1,55 ± 0,66 mm). Údaje preto naznačujú, že ortognátny zákrok spolu s podstúpením ortodontickej liečby maloklúzie spôsobí väčšiu RR bez ohľadu na zásah kortikálnej osteotómie z dôvodu väčšieho rozsahu posunu zubov počas terapie, najmä rezákov.
- Klinické štúdie preukázali, že dlhá ortodontická liečba môže spôsobiť závažnejšiu RR.
Čeľustní ortopédi by sa preto mali vyhnúť predlžovaniu ortodontickej liečby a je nutné mať tiež na pamäti, že ak pacient už pred čeľustno-ortopedickou liečbou trpel RR, táto liečba zvýši stupeň a rýchlosť koreňovej resorpcie. EARR väčšia ako 3 mm sa rovná 1 mm úbytku kostnej hmoty. Ak sa takáto RR vyskytne, môže v konečnom dôsledku viesť k vzniku parodontitídy u pacienta. Pri zistení vážnej RR je nutné prehodnotiť plán ortodontickej liečby.
Záver
CBCT je efektívna 3D rádiografická zobrazovacia metóda poskytujúca výsledné obrazy s veľmi vysokou diagnostickou kvalitou, s veľkou rozmerovou presnosťou a minimálnym skreslením, s krátkym časom zhotovovania scanov a pomerne nízkou radiačnou dávkou oproti štandardnému CT. V súčasnosti sa využíva najmä v implantológii, orálnej a maxilofaciálnej chirurgii, ale jeho využitie stúpa aj v endodoncii a rovnako aj v ortodoncii. V čeľustnej ortopédii sa čoraz viac uplatňuje pri plánovaní ortodontickej liečby, ako aj pri medziodborovej spolupráci maxilofaciálneho chirurga a čeľustého ortopéda v plánovaní ortognátneho chirurgického zákroku. CBCT je tiež možné v ortodoncii využiť na presnejšie kvalitatívne hodnotenie EARR po čeľustno-ortopedickej liečbe.
Z metaanalýzy, ktorá skúmala EARR po ortodontickej liečbe vyplynulo, že čeľustno-ortopedická liečba zvýšila výskyt a závažnosť RR, pričom dĺžka a objem koreňov/zubov sa po ortodontickej terapii znížili, ale tieto zmeny boli v klinicky prijateľnom rozmedzí. Hodnoty RR zistené pomocou CBCT boli nižšie ako pri využití 2D zobrazovacích metód. EARR boli postihnuté najmä horné laterálne rezáky, potom nasledovali horné centrálne rezáky, dolné frontálne zuby a horné očné zuby. Z metaanalýzy tiež vyplynulo, že u pacientov, ktorí podstúpili extrakčnú terapiu bola RR vyššia, ako u tých, čo ju nepodstúpili, pričom miera RR priamoúmerne závisela od rozsahu posunu zubov počas terapie. Klinické štúdie súčasne preukázali, že dlhá ortodontická liečba môže spôsobiť závažnejšiu RR, preto by sa čeľustní ortopédi mali vyhnúť predlžovaniu ortodontickej liečby. Na záver je nevyhnutné podotknúť, že vzorka štúdií využívajúca 3D zobrazovacie metódy bola dosť malá, preto je na potvrdenie týchto záverov nutné ich overenie na väčšej vzorke pacientov doplnenej o klinické údaje z praxe.
Zdroje
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29945577/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6020331/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4377156/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5750833/
- https://media.springernature.com/lw685/springer-static/image/art%3A10.1186%2Fs40510-019-0301-1/ MediaObjects/40510_2019_301_Fig2_HTML.png?as=webp
- https://media.springernature.com/lw685/springer-static/image/art%3A10.1186%2F1746-160X-10-2/MediaObjects/13005_2013_ Article_325_Fig2_HTML.jpg?as=webp
