Matúš Leitner, SZU BA, 5. ročník
Pigmentácia gingívy nepredstavuje len estetický problém, ale zároveň má vplyv na psychiku jednotlivca. Cieľom tohto prehľadu je porovnať depigmentačné techniky a zhodnotiť ich výhody a nevýhody tak, aby sme si pri ošetrovaní pacienta vedeli vybrať najvhodnejšiu z nich.
Gingiválne tkanivo zohráva v estetike spolu s tvárou, perami a zubami veľmi významnú úlohu. Podieľa sa na harmónií úsmevu a jeho pigmentácia je považovaná za neestetickú. U pacientov s takzvaným “gummy smile”,čo znamená, že pri úsmeve je ich gingíva vo veľkej miere viditeľná, môže mať dokonca jej pigmentácia negatívny psychologický vplyv.
Hyperpigmentáciu ďasien definujeme ako stmavnutie spôsobené vedľajšími produktami fyziologických procesov ako melanín, karotén, oxyhemoglobín, železo alebo patologickými stavmi. Okrem nich sa na nej podieľa aj etnická príslušnosť, vek a environmentálne rizikové faktory ako fajčenie tabaku. Príčiny hyperpigmentácie sú:
- Endokrinné choroby: Addisonova choroba, Akromegália, Allbrightov syndróm, Nelsonov syndróm
- Ťažké kovy: Olovo, Arzén, Bizmut, Ortuť, Striebro
- Liekmi spôsobené: Chinín, Chlorochín, Zidovudín, Bleomycín, Minocyklín
- Malígne neoplázie: Kaposiho sarkóm, Melanóm
- Slizničné lézie: Lichen planus, Hemochromatóza, Modrý névus, Hemangióm, HIV podmienená melanóza,
- Tabakom podmienené: Fajčiarska melanóza
- Iné: Idiopatické melanínové pigmentácie, Amalgámová pigmentácia, Grafitová pigmentácia
Depigmentácia je definovaná ako parodontálny plastický zákrok, pri ktorom je hyperpigmentácia ďasien redukovaná rôznymi technikami. Postup, ktorý si zvolíme by mal byť jednoduchý, pohodlný pre pacienta aj lekára s minimálnou bolesťou a stratou tkaniva. Je potrebné postupovať opatrne, aby nedošlo k poraneniu mäkkých tkanív a susedných zubov. Nevhodná technika môže mať za následok vznik gingiválneho recessu, poškodenie závesného aparátu zuba, alveolárnej kosti a skloviny.
Kyselina askorbová (vitamín C)
Jej potenciál spočíva v tom, že pôsobí na inhibíciu tvorby melanínu a to tak, že reguluje dopachinón, priamy prekurzor syntézy melanínu. Zároveň potláča aktivitu aminokyseliny tyrozínu, ktorá je rovnako nevyhnutná k biosyntéze melanínu. Sheel v svojej štúdií odhalil oneskorenie repigmentácie ďasien, pri lokálnej aplikácií kyseliny askorbovej po procedúre ich depigmentácie.
Abrázia ďasien
Táto technika zahŕňa obnaženie pigmentovaného gingiválneho epitelu obrusovaním pomocou hrubých diamantovaných vrtákov v nízkootáčkovom násadci. Pri práci je nutné kontrolovať výšku otáčok a tlak na tkanivo aby nedochádzalo k vzniku odrenín a jamiek v tkanive. Je to pomerne málo invazívna nenákladná technika a nevyžaduje žiadne špeciálne nástroje. Nevýhody spočívajú v citlivosti techniky, predĺženej liečbe kvôli hojeniu, bolestivosti po zákroku, vysokej miere recidívy a nutnosti zavedenia parodontálneho obväzu. Komplikáciou je odhalenie alveolárnej kosti pri vysokých otáčkach alebo nešetrnom tlaku.
Technika za pomoci skalpelu
Spočíva v chirurgickej excízií gingiválneho epitelu pomocou skalpelu s následným sekundárnym hojením obnaženého spojivového tkaniva. Metóda je jednoduchá, ekonomicky a časovo nenáročná s nízkymi recidívami. Hojenie je taktiež rýchlejšie v porovnaní s inými chirurgickými metódami. Nevýhodami je pooperačná bolesť, krvácanie počas a po zákroku so zavedením parodontálneho obväzu. Kontraindikáciami sú tenký biotyp gingívy a úzke papily.
Voľný gingiválny štep
Pri tejto technike sa z podnebia odoberie voľný tkanivový autotransplantát a premiestni sa na pripravenú pigmentovanú oblasť, pričom ju maskuje, nie eliminuje. Nevýhodou chirurgického zákroku sú pooperačná bolestivosť, vzhľad ošetrenej oblasti spôsobený hypopigmentáciou a nutnosť odberu voľného tkanivového štepu z ústnej dutiny.
Elektrochirurgia
Za pomoci vysokofrekvenčného elektrického prúdu je tkanivo rezané a koagulované, čím sa znižuje krvácanie, tvorba jazvového tkaniva a zlepšuje sa tvarovanie tkaniva. Vo včasnej fáze hojenia pacient pociťuje bolesť. Nevýhodou je akumulácia tepla pri predĺženom pôsobení prúdu, čo môže poškodiť tkanivo, periost alebo alveolárnu kosť.
Použitie laseru
Laserová terapia predstavuje optimálnu voľbu pri liečbe gingiválnej hyperpigmentácie. Najbežnejšie sa používajú lasery na báze oxidu uhličitého, neodýmové (Nd:YAG) a diodové lasery. Výhodami sú hemostatická aktivita, dobrá viditeľnosť v mieste operácie a menej pooperačných ťažkostí ako bolesť, krvácanie, opuchy a infekcie, je však nutné pracovať kontrolovane. Recidíva po zákroku je nízka. Nevýhodou je vysoká cena prístroja.
Kryochirurgia
Ide o najrozšírenejšiu metódu depigmentácie zahŕňajúcu aplikáciu nízkej teploty, napr. pomocou tekutého dusíka, čo spôsobí kryonekrózu tkaniva. Je to lacná metóda s vynikajúcimi dlhodobými estetickými výsledkami, rýchlym hojením a nízkou recidívou. Nedochádza ku krvácaniu ani vzniku jaziev, nevýhodou sú pooperačné opuchy a ťažká kontrola hĺbky prieniku do tkaniva pri zákroku.
Rádiochirurgia
Využíva rádiofrekvenčný prístroj na generovanie tepelnej energie, čo vedie k molekulárnemu rozpadu melanínových buniek v bazálnej a suprabazálnej vrstve ďasnového epitelu. Zároveň spomaľuje ďalší vývoj a migráciu melanocytov a koaguláciou znižuje krvácanie. Vyžaduje však minimálne dve sedenia.
Plazmová terapia
Ide o metódu, ktorá je v súčasnosti vo vývoji. Plazma predstavuje štvrtý stav hmoty pozostávajúci z čiastočne ionizovaných plynov s voľnými elektrónmi generovanými pri nízkej teplote. Mechanizmus účinku je založený na uvoľňovaní voľných radikálov a reaktívnych látok. Taktiež pri ňom vzniká ozón. Netepelné pôsobenie plazmy je novou technikou so selektívnym pôsobením bez poškodenia okolitého tkaniva. Pri nízkych teplotách má plazma pozitívny vplyv na hojenie rán.
Gingiválna repigmentácia
Relaps alebo repigmentácia gingívy je kritickým problémom pri liečbe jej hyperpigmentácie. Je to opätovné nahromadenie melanínového pigmentu v mieste, kde bolo terapiou odstránené. Jeho miera závisí od použitej techniky a faktorov ako fajčenie, slnečné žiarenie a geneticky podmienená farba pleti.
Záver
Depigmentačnú terapiu vyhľadávajú najmä pacienti s nadmernou expozíciou ďasien pri úsmeve. Výber techniky závisí na biotype gingívy, preferenciách pacientov a miere následnej recidívy. Napriek početným možnostiam sa kryochirurgia nasledovaná laserovým ošetrením uvádza ako doposiaľ najlepšia voľba, kvôli zníženiu pooperačných ťažkostí u pacienta a nízkej miere recidívy.
Zdroje:
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30202412
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6124824/
3. https://www.slideshare.net/nidasumra1/gingival-pigmentation
