Pavol Kožienka, LF UK BA, 3.ročník
Avulzia trvalých zubov je jedným z najvážnejších zdravotných problémov ústnej dutiny u aktívnych detí a dospievajúcich. Traumatizovaní pacienti vyžadujú okamžité a správne ošetrenie, aby sa čo najskôr obnovili poškodené štruktúry a funkcie, ktoré majú zásadný vplyv na každodenný život pacienta. Dodržať presný postup a rýchle metódy liečby je pre výsledok nevyhnutnosťou.
Zubná avulzia je pojem, ktorý označuje úplné vytlačenie zuba zo zubného lôžka v dôsledku traumy. Je to jedno z najtraumatickejších poranení zuba, ktoré vedie k vystaveniu buniek periodontálnych väzov vonkajšiemu prostrediu a tiež k narušeniu prívodu krvi do zubnej drene, čo sa prejaví ako ischemické poškodenie tkaniva zubnej drene a tkaniva periodontu. Vyskytuje sa v rozmedzí od 0,5 do 3% poranení trvalých zubov, najčastejšie u detí a dospievajúcich, pretože relatívne odolná alveolárna kosť poskytuje iba minimálnu odolnosť voči silám, ktoré vytláčajú zub zo zubného lôžka. Najrizikovejšie postavenie majú maxilárne stredné rezáky, ktoré sú tiež najviac postihnutými zubmi spomedzi celej dentície. Hojenie zubnej drene a periodontálneho tkaniva závisia od štádia vývoja zuba, času a typu extraalveolárneho uskladnenia.
Faktory ovplyvňujúce avulzovaný zub
Liečba zubnej avulzie predstavuje zložitý proces, pretože je ovplyvnená mnohými faktormi medzi ktoré patrí:
1) čas zubu strávený mimo ústnej dutiny (extraorálne obdobie)
2) stav periodontálnych väzov (konzervačné médium)
3) stupeň vývoja koreňa
Najvplyvnejším faktorom je stav periodontálnych väzivových buniek v čase reimplantácie. Za normálnych podmienok je zub spojený so zubným lôžkom pomocou periodontálnych väzov. Po vyrazení zuba sa však dané väzivá pretrhajú. Udržiavanie vitality buniek, ktoré zostávajú pripevnené k povrchu koreňa, je preto kľúčom k úspechu. Liečba avulzovaných trvalých zubov spočíva v okamžitej reimplantácii, ktorú je nevyhnutné vykonať, pokiaľ možno, čo najskôr. Okamžitá opätovná reimplantácia zaisťuje najlepšiu možnú prognózu, avšak toto nie je vždy možné, najmä pri prítomnosti závažnejších poranení.
Štúdie preukázali, že zuby chránené vo fyziologicky ideálnom prostredí je možné s dobrou prognózou znovu zasadiť až do jednej hodiny po úraze. Vhodnými médiami na skladovanie sú Hankov vyvážený soľný roztok, mlieko alebo sliny. Tieto roztoky zabezpečia životaschopnosť buniek periodontálnych väzov prítomných na povrchu koreňa.
Postupy používané pri liečbe
V praxi sa využíva liečebný protokol pre avulzovaný zub v závislosti od času, ktorý uplynul od traumy a stupňa vývoja koreňov. Počas terapie je nevyhnutné manipululovať s avulzovaným zubom opatrne a len prostredníctvom zubnej korunky, aby sa zabránilo ďalšiemu poraneniu buniek periodontálnych väzov. Ak je povrch koreňa kontaminovaný, je potrebné ho očistiť fyziologickým sérom. Pri liečbe sa riadime extraorálnym časom avulzovaného zuba.
Ak je menej ako 60 minút, tak ešte nestihlo dôjsť k nekróze zubnej drene, a preto nie je nutné vykonať endodontické ošetrenie. Následne sa pozeráme na to, či je apex daného zuba otvorený alebo uzavretý. Pri otvorenom vrchole je možná revaskularizácia, a preto by sa mali avulzované zuby s extrakčnou dobou kratšou ako jedna hodina vložiť do roztoku doxycyklínu pred okamžitým opätovným nasadením, čo by mohlo zlepšiť revaskularizáciu. Na druhú stranu pri apexoch so zatvoreným vrcholom nie je možnosť revaskularizácie, avšak pri krátkom extraorálnom čase je šanca na vyliečenie prijateľná. Jednotlivými krokmi vykonanými pri metóde do 60 minút sú: čistenie povrchu koreňa fyziologickým sérom a opätovné nasadenie zuba miernym tlakom, pretože ak by bol moc silný mohol by negatívne ovplyvniť bunky periodontálných väzov a zvýšiť pravdepodobnosť ankylózy.
Ak zub strávi extraorálne dlhšie ako 60 minút, dôjde k nekróze buniek. Preto by sa vo všetkých prípadoch malo vykonať endodontické ošetrenie. Ak má zub pri avulzii otvorený vrchol, malo by sa vykonať jemné očistenie periodontálnych väzov. Následne uskutočniť apexifikačnú a endodontickú liečbu, po ktorých sa vykoná reimplantácia. Naopak, v prípade, že má avulzovaný zub uzavretý vrchol, tak by sa malo po jemnom očistení periodontálných väzov vykonať extraorálne endodontické ošetrenie a resekcia koreňového hrotu s použitím MTA a až potom uskutočniť reimplantáciu.
V prípadoch, ak sú poškodené mäkké tkanivá, je nevyhnutné ich zošitie, najmä na ich cervikálnom okraji. Následne by sa mali vo všetkých prípadoch dodržiavať pokyny pre zabezpečenie dobrej hygieny ústnej dutiny a to v podobe vyplachovania chlórhexidínom. Musí sa tiež poskytnúť antibiotická a analgetická liečba. (tabuľka č. 1).
Zhrnutie pracovných postupov pri zubnej avulzii | |||
| Mali by byť skontrolované možné rany na mäkkých tkanivách (tvar, pery a sliznica ústnej dutiny). Mali by sme vyšetriť možné zlomenie mandibuly na úrovni kondylov. Zubné lôžko by nemalo byť vystavené manipulácii. Odporúča sa jeho zvlhčovanie fyziologickým roztokom. | |||
| Postup pri krátkom extraorálnom čase (menej ako 60 minút) | Postup pri dlhom extraorálnom čase (viac ako 60 minút) | ||
| Otvorený apex radicis | Zatvorený apex radicis | Otvorený apex radicis | Zatvorený apex radicis |
| Vyčistiť povrch koreňa fyziologickým sérom | Vyčistiť povrch koreňa fyziologickým sérom | Šetrné čistenie periodontálneho väzu | Šetrné čistenie periodontálneho väzu |
| Reimplantácia | Reimplantácia (v prípade potreby vykonať endodontické ošetrenie po 7-10 dňoch) | Liečba apexu (apexifikačná liečba) a následná endodontická liečba | Extraorálna endodontická liečba a resekcia koreňového hrotu s použitím MTA |
| Kontrola a revízia | Kontrola a revízia | Reimplantácia | Reimplantácia |
| Kontrola a revízia | Kontrola a revízia | ||
| Poučenie ohľadom orálnej hygieny + vyplachovania pomocou chlorhexidínu + mäkká strava Liečba antibiotikami a analgetikami | |||
Klinický prípad zubnej avulzie po traume
Prvá návšteva zubnej kliniky po avulzii
Zdravý 28-ročný muž navštívil zubnú kliniku po traume centrálneho rezáka v pravom hornom kvadrante, pričom extraalveolárny čas daného zuba bol 16 hodín. Zub bol držaný v mlieku, s výnimkou dvoch hodín pred klinickou návštevou, pretože pacient ho priniesol na papierovom obrúsku. Zub bol úplne dehydrovaný. Po klinickom vyšetrení, fotografiách a skenovaní pomocou CBCT bolo pozorované pomliaždenie hornej pery (obr.1 (1A-C)), avulzia pravého horného stredného rezáka (obr. 1 (1D-F)), praskliny skloviny po traume, zlomeniny koruny ľavého horného stredného rezáka a ľavého horného laterálneho rezáka, podľa klasifikácie Andreasena, čo potvrdilo aj röntgenové periapikálne vyšetrenie a CBCT skenovanie (obr. 2 (A-E). Pokiaľ ide o alveolárnu klasifikáciu, bol to typ 1, ktorý predstavuje nepoškodenú alveolárnu kosť.
Na začiatku bol avulzovaný zub starostlivo vyčistený sterilným soľným sérom (obr.3 (A)). Počas klinického zákroku zub držíme za jeho anatomickú korunku, aby sme zabránili poškodeniu povrchu koreňa. Následne bola vypreparovaná prístupová dutina a vykonané endodontické ošetrenie. Na konci tohto ošetrenia sme prístupovú dutinu zaplnili kompozitnou živicou. Potom sa uskutočnila resekcia koreňového hrotu, pri ktorej sa z vrcholu odstránili apikálne 3 mm. Po resekcii bola vypreparovaná na koreni zuba retrokavita pomocou ultrazvukového diamantového hrotu, ktorú sme utesnili MTA (mineral trioxide aggregate). Reimplantácia zuba bola uskutočnená pomocou infiltračnej anestézie s 2% lidokaínom a epinefrínom (1: 100 000). Následne bolo alveolárne lôžko aktivované a to spôsobilo krvácanie (obr. 3 (C)) pred zámernou opätovnou reimplantáciou. Zub bol vložený späť do jeho zubného lôžka (obr. 3 (D, E)) a dlahovaný ortodontickým drôtom s kompozitnou živicou po dobu 15 dní od zuba 13 po 23. Do zubov 46 a 36 boli tiež umiestnené okluzálne dorazy, aby sa zabránilo okluzálnym kontaktom v dôsledku predkusu pacienta. Následne bola predpísaná antibiotická (Augmentine) a analgetická liečba (Dexketoprofen 25 mg) po dobu jedného týždňa. Pacient bol poučený o ústnej hygiene sprevádzanej výplachmi chlórhexidínu a mäkkou stravou. Následne bol predvolaný na vyšetrenia po 1, 3, 6, 12 mesiacoch, aby sa vyhodnotili klinické a rádiografické výsledky liečby. Pri poslednej 12-mesačnej návšteve pacient zostal bez príznakov a bolo vykonané vyšetrenie CBCT (obr. 4 (A-D)).
Kontroly a riešenie komplikácií počas liečby
Tri mesiace po reimplantácií sa na ľavom hornom strednom rezáku vyskytlo zafarbenie korunky (obr. 5 (A)). Zubná dreň nebola citlivá na termické ani elektrické testy. Na potvrdenie diagnózy nekrózy zubnej drene boli urobené periapikálne röntgenové snímky. Následne bolo vykonané endodontické ošetrenie zafarbeného zuba. Pričom na konci ošetrenia bola prístupová dutina vyplnená dočasnou výplňou a vykonané vnútorno-vonkajšie bielenie tohto zuba pomocou 35% peroxidu vodíka kombinované s fotoaktiváciou pomocou LED žiarovky, ktoré trvalo 15 minút po tri aplikácie. Po vnútorno-vonkajšom bielení bol umiestnený do pulpovej komory perboritan sodný, ktorý bol zaplnený rovnakým dočasným tesnením. Medzi klinickými sedeniami bol nechaný časový odstup po dobu 14 dní a opäť sa uskutočnilo druhé sedenie, tiež s tromi fotoaktivovanými aplikáciami po dobu pätnástich minút. Opäť bol do pulpovej komory na sedem dní umiestnený perboritan sodný s dočasným tesnením (obr. 5 (B,C)). O týždeň neskôr sa skontrolovalo, či sa dosiahla harmonická farba zubov, a keďže výsledok bol dobrý, perboritan sodný sa opäť odstránil. Okrem toho bol do pulpovej komory vložený kúsok bavlny a bolo urobené nové dočasné tesnenie. Nakoniec bola prístupová dutina zaplnená kompozitnou živicou. Pacientovi boli naplánované následné kontroly o 1, 3, 6 a 12 mesiacov. Šesť mesiacov po zámernej reimplantácii boli okluzálne dorazy odstránené. Pri 12-mesačnej návšteve pacient zostal asymptomatický a bol vykonaný periapikálny rádiograf a CBCT sken (obr. 6 (A-D)).
Záver
Oneskorená reimplantácia avulzovaného zuba má zvyčajne dlhodobo zlú prognózu. Avšak aj v týchto ťažších prípadoch je šanca na záchranu avulzovaného zuba, a preto by mali zubní lekári pri vhodných podmienkach aspoň zvážiť túto možnosť. Naopak, okamžitá reimplantácia alebo správne skladovanie avulzovaného zuba vo fyziologickom úložnom médiu nám môžu zaručiť vynikajúci výsledok liečby. Preto je veľmi dôležité informovať ľudí o spôsoboch, ktorými by sa mali riadiť pri týchto núdzových situáciách. Dôležitá je informovanosť nielen u zdravotníckych pracovníkoch, ale aj u rodičov, učiteľov a trénerov, ktorí sú zvyčajne prítomní na mieste nehody.
Zdroje
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7600208/
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6961055/
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29808050
