Dominika Macková 3. ročník LF UPJŠ
V súčasnej stomatológii sa kladie veľký dôraz na rôzne zobrazovacie metódy. Či už RTG, OPG (pri preventívnej prehliadke alebo diagnostike nálezov v ústnej dutine), alebo CT, MRI (pri pokročilejších zákrokoch, ako sú implantáty a rôzne zlomeniny a patológie okolitých kostí). Jedným z týchto prístrojov je aj CBCT. Ide o typ CT, pri ktorom sa vysielajú RTG lúče kužeľovito, čím sa dokážu zobraziť štruktúry v 3D prevedení. Vizualizácia a hodnotenie maxilárneho sínusu sú veľmi dôležité pred zákrokmi, ktoré prebiehajú v tesnej blízkosti sínusového dna, ako je extrakcia zuba, vloženie implantátu a elevácia dna sínusu. Tento článok popisuje význam a využitie CBCT na vizualizáciu anatomických štruktúr maxilárneho sínusu a bežných patológií nachádzajúcich sa v maxilárnom sínuse.
Úvod
Zubné CBCT prístroje boli vyvinuté koncom 90. rokov 20. storočia a odvtedy sa vo veľkej miere používajú pri viacerých indikáciach. Okrem iného pri určovaní pôvodu sínusitíd (či sú odontogénneho alebo sínusového pôvodu), pri zubných implantátoch na posúdenie stavu maxilárneho sínusu, cýst, neoplázií, v ortodoncii a pri hodnotení iných stavov. Jednou zo základných výhod CBCT je jeho detailnosť, pretože umožňuje 3D vizualizáciu štruktúry bez obmedzenia prekrývania s inými štruktúrami ako pri 2D zobrazovaní. Využitie nájdu ale aj v praxi všeobecného zubného lekára, ktorý by mal vedieť analyzovať normálne anatomické štruktúry zubov, čeľustí, tvárového skeletu a rozpoznať anatómiu a ochorenia zubov a podporných štruktúr na CBCT. Taktiež by zubný lekár mal na snímkach rozlíšiť medzi nálezmi indikujúcimi normálne anatomické štruktúry od nálezov chorých zubov, čeľustí a tvárového skeletu. CBCT sken vytvára 3D obraz a preto je dávka jeho žiarenia zvyčajne vyššia ako obyčajná rádiografia, OPG alebo bitewing. Preto boli stanovené optimálne dávky na jednotlivé indikácie vyšetrení. Napríklad Hung navrhol, že DRL pre CBCT vyšetrenie na vyhodnotenie patológie maxilárneho sínusu by mohlo byť v rozsahu 520–1150 mGy × cm 2. Tiež sa zavádzajú pravidelné školenia obsluhujúcich, čím sa predchádza nepresnostiam v konečných snímkach a potrebe zopakovania snímky.
Niektoré anatomické štruktúry
Arteria alveolaris superior posterior
Je vetva artérie maxillaris, ktorá prebieha pozdĺž a zásobuje laterálnu stenu maxilárneho sínusu a prekrývajúcu Schneideriánsku membránu (membránová výstuž maxilárneho sínusu). Je veľmi dôležitá, pretože predstavuje riziko krvácania pri sínusových štepoch. Väčšinou sa nachádza pod sínusovou membránou (13–63,8 %) alebo intraoseálne (28,5–71,1 %), ale menej často na vonkajšej kôre laterálnej steny sínusu (5,2–9,9 %), ako uvádzajú Igluy, Tehranchi a iní. Na niektorých skenoch sa ale nemusí zobraziť kvôli jej malej veľkosti alebo ležaním bezprostredne na oboch stranách laterálnej steny sínusu bez vytvorenia kostnej intendancie.
Pneumatizácia
Ide o rozšírenie maxilárneho sínusu do určitej anatomickej štruktúry, ako je alveolárny hrebeň, tuberositas maxillaris a podnebie, pričom donedávna sa verilo, že daný jav sa vzťahuje iba na alveolárny hrebeň. Najčastejšie bola lokalizovaná u pacientov vo veku 18 až 34 rokov (66,4 %), nasledovali pacienti vo veku 35 až 59 rokov (36,8 %) a pacienti vo veku 60 rokov a viac (22,3 %). V alveolárnom hrebeni rozlišujeme pneumatizáciu v prostredí medzi zubami (prvým a druhým molárom (pričom tam je najzávažnejšia:13,8– 14,0 mm), druhým a tretím: 13,22 mm a druhým premolárom a prvým molárom:9,1–9,2 mm) a na mieste po strate zubov (pri prvom molári (37,9 %) v porovnaní s druhým molárom (12,1 %)), ako uvádza Cavalcanti.
Hypoplázia
Na rozdiel od pneumatizácie tu ide o zhrubnutie sínusovej steny. Jej prevalencia sa podľa Pelinsariovej, Alsufyaniho a iných pohybuje medzi 0,2–50 %. Na jednej strane je výhodou v dentoalveolárnej chirurgii pri extrakciách (lebo dno sínusu nezasahuje do alveolu), na druhej strane môžu nastávať problémy s dýchaním v dôsledku vyššej šance zhrubnutia sliznice a zúženia ostia, pričom horšie prechádza vzduch.
Septá
Ich prítomnosť hlavne na spodnej a bočnej stene môže prekážať pri sinus lifte(procedúra, pri ktorej sa zväčšuje hrúbka alveolárnej kosti pre zavedenie implantátu). Hungerbühler a Orhan zdokumentovali, že v predozadnom smere prevládali septá najviac v oblasti 1. a 2. stoličky (37,2–69,1 %), nasledovala oblasť tretieho molára (18,6–33,0 %) a oblasť očných zubov a premolárov (12,2– 29,8 %).
Ostium maxillare
Sínusová dutina je drénovaná do nosnej dutiny mukociliárnym klírensovým systémom cez primárne ostium. Pri zablokovaní je drenáž prerušená. CBCT zobrazenia ukázali priechodnosť 87,0–94,0 %. Obštrukcia bola poddľa Shanbhaga a Yeunga významne pravdepodobnejšia, ak mal sínus sinusitídu alebo zhrubnutie membrány > 10 mm. Guo vypozoroval, že bezprostredne po sinus lifte sa odhadovalo, že obštrukcia sa vyskytla až v 30 % sínusových úst, ktoré sa väčšinou vyriešili po 7,5-mesačnom sledovaní.
Patológie
Zhrubnutie membrány spojené s periapikálnymi léziami
Najčastejšie ide o miesta postihnuté nesprávnym endodontickým poškodením. Na porovnanie ide o hrúbku 2,56–2,74 mm(postihnuté miesta) verzus 1,18–1,21 mm u zdravých zubov. Pravdepodobnosť zhrubnutia membrány, keď boli pridružené periapikálne lézie, bola podľa Nascimenta až trikrát vyššia ako bez periapikálnej lézie, pričom Lu tvrdí, že nemuseli byť nevyhnutne v kontakte alebo vstupovať do sínusového dna, aby vyvolali zhrubnutie sínusovej membrány.
Zhrubnutie membrány spojené s periodontálnymi léziami
Podobne ako v predchádzajúcom odseku bolo načrtnuté, zhrubnutie bolo častejšie pri závažnom periodontálnom úbytku kosti (4,6x viac ako pri miernej strate, podľa Rena). Extrakcia periodontálne postihnutého zuba by viedla k úplnému vyriešeniu zhrubnutia membrány po 4 mesiacoch.
Slizničná retenčná cysta (MRC)
Prítomnosť MRC na sínusovom dne bola podľa Hunga a iných pravdepodobnejšia, ak tam boli zuby s periapikálnymi léziami, boli endodonticky ošetrené alebo so závažným úbytkom kostnej hmoty. MRC boli nájdené v 10,1–28,6 % maxilárnych sínusov.
Antrolith
Ide o kalcifikovanú masu v sínuse, pôvod môže mať vonkajší (cudzie teleso) alebo vnútorný (hlieny alebo huby). Intuitívne sa môže zdať, že prítomnosť antrolitov predstavuje zvýšené riziko perforácie membrány po zavedení implantátu so súčasnou eleváciou sínusového dna, ale výsledky Chenovej štúdie takéto zvýšené riziko nezistili.
Záver
Používanie CBCT sa v zubnej praxi stáva čoraz bežnejším. Maxilárne dutiny môžu byť vizualizované pomocou CBCT v strednom až veľkom objeme maxilofaciálej oblasti. Ide o dôležitý krok pred zákrokmi, ktoré prebiehajú v tesnej blízkosti sínusového dna, ako je extrakcia zuba, vloženie implantátu a elevácia dna sínusu. Niektoré sínusové patológie môžu byť spojené s odontogénnymi léziami, ako sú periapikálne ochorenia a periodontálny úbytok kostnej hmoty. Maxilárny sínus môže zahŕňať aj iné patológie, ako sú plesňové infekcie, alergické patológie, benígne a malígne lézie a trauma. Lekári by mali byť oboznámení s bežnými anatomickými znakmi a sínusovými patológiami, aby sa uľahčila diagnostika a plánovanie liečby, a v prípade potreby by mali pacientov okamžite poslať maxilofaciálnym chirurgom, aby ich sledovali.
Zdroje
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9689855/
Andy Wai Kan Yeung, Kuo Feng Hung, Dion Tik Shun Li, Yiu Yan Leung, The Use of CBCT in Evaluating the Health and Pathology of the Maxillary Sinus https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9689855/
